Лечение заболеваний твердых тканей зубов вкладками

Оглавление [Показать]

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВКЛАДОК

Классификация вкладок

Вкладка — микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей; • возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов; • профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания; • износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности; • цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях. По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование. В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

• на восстанавливающие — нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены; • нагружающие — использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы; • распределяющие — перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов. В связи с этим вкладки применяют: • как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6): — при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов); — при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах); • как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом; • как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов); • как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта. Противопоказания к применению вкладок: • кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3); • значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6; • зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями; • зубы с плохо доступными полостями. Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам: • топографии дефекта; • конструкции; • материалам; • методам изготовления. Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки) Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса. С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):  О — полости на окклюзионной (жевательной поверхности); • М — полости на медиальной поверхности; • Д — полости на дистальной поверхности; • МО — полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности; • МОД — полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях. Классификация вкладок по конструкции В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1): • инлей (inlay) — микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а); • онлей (onlay) — микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б); • оверлей (overlay) — микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в); • пинлей (pinlay) — микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Рис. 1-1. Виды микропротезов: а — inlay — расположен внутри коронки зуба; б — onlay — применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в — overlay — охватывает боковые стенки коронки зуба; г — pinlay — вкладка-протез, имеющая штифт

Классификация вкладок в зависимости от материала В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют: • на металлические — из титана;

• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.); • керамические — из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония; • композитные (керомерные); • комбинированные — металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки. Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку. Препарирование полости под вкладку

Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений: • послеоперационной чувствительности зуба; • вскрытия полости зуба; • острого и хронического пульпита; • вторичного кариеса. Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.


• Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования. • Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С. • При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина. • Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина. • После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина. • Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов: — иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия); — профилактическое расширение полости; — формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования. Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем — твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой. Общие принципы формирования полостей под вкладки Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб — создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки. Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы. • Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких — большим. • Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения — способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому. • Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм — для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.

• Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости. • При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, «ласточкин хвост». • Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин. • Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки. В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки. Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении металлической вкладки При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов — их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации.

Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической (керамической, композитной) вкладки

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками.

Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4). При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба. При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом. Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба.

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) — это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур. При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну. Подготовка полостей 2-го класса Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности (рис. 1-5). Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки. При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Подготовка полостей 3-го класса Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности: • без нарушения губной или оральной поверхности; • с поражением одной из них; • с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей. В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей. При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.

Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки

Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде «ласточкиного хвоста»). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки. При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6). При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры. При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.


Подготовка полостей 4-го класса Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины. Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания. Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба). В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка — быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки. Защита препарированного дентина После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситай-зеров — материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров — снижение чувствительности препарированного дентина. На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Автор: к.м.н. Дуйсеева Г.Ш

Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение

Некариозные поражения зубов делят на две основные группы:

1. поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т.е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов.

2. Поражения, возникающие после прорезывания зубов: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма .

Гипоплазия эмали.

Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в аменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в аменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Гиперплазия эмали

Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а так же на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций.

Флюороз зубов

Это поражение твердых тканей зубов развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений. Различают пять форм флюороза зубов:

  • 1. штриховую
  • 2. пятнистую
  • 3. меловидно-крапчатую.
  • 4. эрозивную
  • 5. деструктивную

Эрозия твердых тканей зуба.

Эрозия возникает вследствие механического воздействия зубной щетки, в пожилом возрасте. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого или овального дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможность устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение

Гиперестезия твердых тканей зубов.

Это повышенная чувствительность твердых тканей зубов к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей и болезнях пародонта.

Лечение при частичном разрушении коронок зубов


Основная задача ортопедического лечения при частичных дефектах твердых тканей коронки зуба – восстановление коронки путем протезирования с целью предупреждения дальнейшего разрушения зуба или рецидива заболевания.

Важное профилактическое значение ортопедического лечения дефектов твердых тканей зуба, являющееся одним из главных направлений ортопедической стоматологии, заключается в том, что восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а это в свою очередь позволяет избежать серьезных морфологических и функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной системы.

Лечебный эффект при протезировании дефектов коронки выражается в устранении нарушения акта жевания и речи, нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава, восстановлении эстетических норм. Применяющееся при этом одонтопрепарирование, как акт воздействия на зубные ткани создает также определенные условия для активизации репаративных процессов в дентине, в результате чего наблюдается целенаправленная перестройка, выражающаяся в закономерном уплотнении дентина и образовании на различных уровнях защитных барьеров.

В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части зуба применяют в основном два вида протезов: вкладки и искусственные коронки.

Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму и размер коронок зубов.

           Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.

Микропротезы:

   – вкладка – микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;

    – винир – микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий  вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных  пунктов) поверхности, при необходимости – режущий край.

Искусственные коронки (полные и частичные) – конструкции, применяемые в тех случаях, когда  восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

Штифтовые конструкции (штифтовые  зубы, штифтовая культевая конструкция-  «культевой вкладке со штифтом») применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Винир (адгезивная облицовка)- реставрация, представляющая собой тонкий слой материала, толщиной 0,3-0,5 мм, который покрывает вестибулярную поверхность, обе апроксимальные поверхности (чаще до контактных пунктов), при необходимости режущий край коронки. Изготавливается с целью исправления цвета и формы зуба.

Показания к применению

– Эрозии эмали

– Коррекция диастем и трем

– Скученное положение верхних центральных резцов

– Аномалия формы зубов

– Кариозные полости III класса, когда дефекты локализованы на медиальной и латеральной поверхности и захватывают значительные площади

–  Патологическая стираемость твердых тканей

– Деминерализация эмали вследствие ортодонтического лечения, после снятия замков брекетов

– Флюороз

– Врождённые пороки зубов

– Дефект  твердых тканей не более чем на ½  коронки

Противопоказания к применению

– Противопоказания, связанные с плохим гигиеническим состоянием полости рта

– Непереносимостью ингредиентов фотополимеров

–Значительное снижение прочностных свойств тканей зуба (заболевания периодонта – периодонтит; глубокое распространение кариеса; значительное разрушение и малая высота коронковой части зуба).

Типы виниров

В зависимости:

  1. от функции: цветокорригирующие, формокорригирующие, сочетанные виниры
  2. от материала: акриловые, керамические, композитные (микронаполненные, макронаполненные, гибридные) виниры;
  3. от метода изготовления: стандартные (гарнитуры), индивидуального изготовления, прямые (прямые упроченные), непрямые, комбинированные виниры
  4. от характера подготовки зубов под винир: с препарированием, без препарирования
  5. от размеров: полные, неполные (полувиниры);
  6. от продолжительности использования винира: временные, постоянные, длительного пользования;
  7. от количества покрытых зубов: одиночные, системные (множественные) виниры

Вкладками следует называть микропротезы коронковой части зуба, с помощью которых восстанавливается анатомическая форма коронки зуба, его функция, а также могут быть фиксированы мостовидные протезы или созданы условия для расположения кламмера.

Клинический опыт применения вкладок показал, что они могут использоваться с хорошим лечебным результатом при восстановлении контактных пунктов или режущих краев зубов, как опора мостовидного протеза или опорный элемент съемного опирающегося протеза, для шинирования патологически подвижных зубов, как ложе для окклюзионной накладки кламмера съемного протеза, при лечении патологической стираемости твердых тканей зубов и др.

Для надежной фиксации вкладки в полости зуба необходимо соблюдать следующие общие правила:

1. Удалить пораженные кариесом ткани и сформировать полость для вкладки.

2. Плотно припасовать и хорошо зафиксировать вкладку в полости рта.

3. Создать надежный герметизм между краями полости и вкладки.

Проводя одонтопрепарирование под вкладку, следует стремиться к тому, чтобы направления стенок полости были сонаправлены с ходом эмалевых призм для профилактики сколов краев эмали, а сама полость имела ящикообразную форму с параллельными стенками, прямыми углами, плоским дном и единственным путем введения микропротеза. При этом дно, стенки и края полости должны противостоять жевательным нагрузкам. При необходимости следует создавать скос эмалевого края (фальц) глубиной до 1 мм под углом 45°. В целом методика одонтопрепарирования под вкладку в каждом конкретном случае будет отличаться и зависеть от класса кариозной полости или дефекта коронковой части зуба и используемого материала для изготовления вкладки.

Вкладки могут быть изготовлены из золота 900-й пробы, золото-платиновых сплавов, сплавов на серебряно-палладиевой основе, пластмассы, фарфора, ситалла, полимерного стекла, композиционных материалов или путем комбинации металла и эстетического покрытия (облицовки).

Традиционный прямой метод изготовления вкладок предусматривает моделирование вкладки из воска непосредственно в полости рта с последующей заменой воска на постоянный материал вкладки в зуботехнической лаборатории.

Обратный (косвенный) метод заключается в том, что весь процесс изготовления вкладки от момента ее моделирования из воска осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помощью двухслойного слепка. Комбинированный метод отличается от обратного тем, что восковая композиция вкладки должна быть примерена в полости рта.

При изготовлении вкладок непрямым или комбинированным методом эффективно применение техники быстрого получения слепков Quick Step. После установки двух ретракционных нитей и одонтопрепарирования выбирают слепочную ложку, которая должна захватывать не менее одного зуба с каждой стороны от того зуба, на который изготавливается вкладка. Ложка не должна касаться тканей протезного ложа и поля и должна быть шире максимального межбугоркового расстояния. С помощью шприца заполняют сформированную в зубе полость под вкладку корригирующей массой быстрого отверждения 3Mtm Imprint tm II Quick Step. Быстро заполняют ложку базовой массой 3Mtm Imprint tm II Quick Step, и ложку вводят в полость рта не позднее 40 секунд после внесения корригирующей массы. После этого больной медленно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии, что врач-ортопед-стоматолог контролирует по позиции зубов на противоположной стороне. Слепок удаляют из полости рта спустя 2,5-3 минуты. Отпечатки тканей протезного ложа и поля обычно получаются четкие, а граница перехода корригирующей массы в базовую – гладкой. Если врач-стоматолог работает без ассистента или помощника, то сначала целесообразно заполнить слепочную ложку базовой массой, а затем приступать к нанесению корригирующей массы на зубы.

Многие специалисты утверждают, что при условии правильного подбора слепочных ложек, слепочных материалов и соблюдения техники получения слепка последние получаются при использовании техники Quick Step очень точными.

С появлением современных технологий, даже при наличии высококачественных композиционных светоотверждаемых материалов, изготовление вкладок обратным методом, то есть в зуботехнической лаборатории, все равно сохранило неоспоримые преимущества по точности изготовления, эстетичности и прочностным характеристикам конструкции.

В настоящее время все большее распространение получают новые технологии изготовления вкладок, а именно: использование систем Artglass, Cerec, Celay, IPS Empress и др.

1.1. Изготовление вкладок по системе Artglass

Одонтопрепарирование осуществляется типичным способом, как для адгезивной фиксации композитами. Желательно, чтобы на окклюзионной поверхности полость была глубиной не менее 1,5 мм. Допустимо поддесневое препарирование и создание слегка сходящихся стенок полости, а граница ≪вкладка — зуб≫ не должна попадать в область прямой жевательной нагрузки.

После одонтопрепарирования с применением современных технологий получают слепки с зубных рядов челюстей, определяют центральную окклюзию и цвет будущей реставрации.

Изготовление вкладки выполняется на модели в зуботехнической лаборатории. Вначале с помощью Insulating-pen 1 и 2 осуществляют изоляцию и отмечают границы препарирования. Моделирование вкладки выполняют послойно с обязательной полимеризацией каждого слоя в аппарате UniXS. Для лучшей цветоадаптации реставрации к естественному зубу стенки полости вначале покрывают тонким слоем Artglass ET6 до края препарирования. Затем для моделирования используют дентинную и эмалевые массы.

Для обеспечения лучшего эстетического результата и эффекта глубины рекомендуется в области фиссур и скосов бугров использовать прозрачные раскрашивающие массы (от ЕТ-1 до ЕТ-6), можно дополнительно применить Artglass creative от CF1 до CF10 (раскрашивающие жидкости).

В области контактных пунктов лучше всего использовать исключительно прозрачные массы, что обеспечивает отражение в реставрации цвета соседнего естественного зуба.

Отделку и полировку вкладок осуществляют твердосплавными фрезами, силиконовыми эластическими головками, а полируют готовые вкладки с применением пасты HP-Paste.

Во второе посещение вкладка из Artglass фиксируется с использованием специального адгезивного материала 2 bond 2.

Вкладки и накладки могут изготавливаться непрямым методом в лаборатории из реставрационных композиционных материалов ЗМ Valux Plus, Filtek Al 10, Filtek P60, Filtek Z250, а также при сочетанном использовании непрямого метода и прямой техники выполнения реставраций. Частицы наполнителя этих универсальных реставрационных материалов в основном состоят из сплава циркония с кремнием, в результате чего материалы обладают очень высокой прочностью и износоустойчивостью, а наличие многообразия оттенков по шкале Vita обеспечивает отличный эстетический результат реставрации. В последнее время показана возможность использования для прямых и непрямых реставраций нового материала ЗМТМ FiltekTM Z 250, который имеет 15 различных цветовых оттенков, включая новые оттенки для отбеленных зубов, а также другого нового материала ЗМТМ FiltekTM P60, выпускаемого трех оттенков и рекомендуемого к использованию на жевательных зубах. Фиксация микропротеза из композита или керамики в полости зуба с успехом может быть осуществлена на адгезивный композиционный цемент ЗМ™ Relyx™ARC, композитный цемент ЗМ™Opal Luting compozite или гибридный стеклоиономерный цемент ЗМ™Relyx™Luting Cement. Для отделки микропротеза из композита эффективно применять систему для шлифовки и полировки ЗМ™Sof–Lex™Finishing and polishing system, содержащую стандартные контурирующие и полировочные диски, супермягкие диски, сверхтонкие контурирующие и полировочные диски, штрипсы и дискодержатель. Использование системы позволяет добиться гладких блестящих поверхностей микрореставраций.

Вкладки могут применяться в зубах с интактной пульпой и в депульпированных зубах с хорошим эстетическим и функциональным результатом.

1.2. Керамические вкладки (системы Сеrec, Celay, Empress)

В настоящее время очевидна высокая эффективность применения керамических вкладок для замещения дефектов коронковой части зуба. Наиболее современным следует считать применение керамических вкладок, которые могут быть изготовлены из промышленной керамики (системы Cerec, Celay, Empress и др.) и лабораторным способом путем спекания фарфоровых масс, литья стеклокерамики и изготовления гибридных вкладок, имеющих внутреннюю металлическую основу и облицованные жевательные и вестибулярные поверхности.Показания и противопоказания для применения керамических вкладок.

Показания

1. Ограниченная эмалью полость.

2. Большая полость на жевательной поверхности.

3. Полости II класса по Блэку.

4. Щадящее препарирование тканей в сравнении с препарированием под золотой сплав.

5. Эстетические требования пациента.

Противопоказания

1.Плохая гигиена полости рта.

2.Высокая интенсивность течения кариозного процесса.

3. Бруксизм.

4. Крутые скосы бугров.

5. Глубокая апроксимальная полость, уходящая в дентин.

6. Незначительная глубина полости (< 1,5 мм).

7. Невозможность обеспечения абсолютной сухости поля.

Керамические вкладки, изготовленные методом спекания фарфоровых масс (Biodent-DeTray, система In-Ceram-Vita и др.), не отличаются достаточной прочностью. С практической точки зрения наиболее перспективными следует признать следующие системы.

Система компьютеризированного изготовления керамических форм из промышленных заготовок —CEREC. Подготовленную в коронковой части зуба полость исследуют специальным компьютерным датчиком, который передает схему горизонтальных линий на монитор, где появляется изображение. На нем врач-стоматолог с помощью ≪меню≫ конструирует будущую вкладку, ее ограничительные линии.

По завершении команды ≪отделка≫ уже под компьютерным управлением, с помощью имеющегося в приборе фрезерующего устройства в течение 5-10 мин вытачивается вкладка из заранее промышленно подготовленного блока керамики: Dicor (керамика, усиленная слюдой) или Магс II (керамика, усиленная лейцитом). По готовности вкладку примеряют в полости рта. Уязвимым звеном системы является на первых порах неточность прилегания вкладки к тканям зуба (большой зазор более 100 мкм) и необходимость коррекции окклюзионной поверхности вкладки.

Появление систем Сеrес-2 и Сеrес-3 позволило аналогичным образом изготавливать искусственные керамические коронки и виниры.

Система изготовления вкладки из промышленных керамических заготовок CELAY.

Эта система предусматривает вытачивание керамической копии вкладки в специальном аппарате методикой копирования по вкладке, изготовленной на гипсовой модели из композиционного материала. Вкладка из композита (proinlay) ≪прощупывается≫ в аппарате специальным механизмом. При этом одновременно форма pro-inlay передается на фрезерующее устройство, которое из заранее промышленно подготовленного блока vita celay Blanks изготавливает за 30-60 мин керамическую вкладку, которую затем припасовывают в полости рта. Считывающая установка в процессе копирования управляется вручную и переносит эти движения на турбину. Для считывающего устройства возможны движения по трем линейным осям (х, у и z) и двум осям вращения (вокруг х и z). В этих степенях свободы считывающие инструменты могут быть подведены к поверхностям pro-inlay под разными углами и тем самым скопировать все детали. Две следующие степени свободы перемещения элементы управления дают зажимному устройству pro-inlay (вращение по осям х и у). Держатель керамической заготовки механически связан со шлифовальной установкой. Движения, которые при этом производятся, синхронно переносятся на держатель керамической заготовки. После плотной фиксации pro-inlay между металлическими штифтами появляется возможность ее поворота на 360°, и она становится доступной со всех сторон. При этом синхронно на шлифовальной установке из керамической заготовки точно выпиливается вкладка. Для контроля уже скопированных областей поверхность pro-inlay тушированием покрывается пудрой, которая при соприкосновении со считывающим инструментом дает на поверхности pro-inlay отпечаток краски (от светлого до темного). Для лучшего цветового контраста и контроля излишков модель pro-inlay изготавливают из темно-синей пластмассы. Система Celay дает возможность прямого и непрямого протезирования керамическими вкладками. При прямом методе для лечения требуется одно посещение. При лабораторном (непрямом) методе подготовленные под вкладку полости закрываются временной пломбой.

Важно подчеркнуть, что керамические вкладки могут быть индивидуализированы с помощью красок и подвергнуты глазуровочному обжигу. Для этого способа протезирования требуется не менее двух посещений. Celay-Vita-Keramic отличается очень высокой прозрачностью и предлагается в двух цветах. За счет очень сильного эффекта хамелеона этот материал, несмотря на наличие только двух цветов, во всех случаях дает великолепный эстетический результат.

Изготовление вкладки по системе Empress (Vivadent) предусматривает традиционное моделирование вкладки из воска с последующим помещением в специальную формовочную массу для получения полой формы. Затем промышленная керамическая заготовка, представляющая собой материал, содержащий кристаллы лейцита, равномерно и в большом количестве распределенные в стеклянной матрице, помещается в специальную печь, где при t 1150°С постепенно переходит в жидкое состояние, а затем под давлением в вакууме впрессовывается в полую форму вкладки (литьевое прессование).

Отметим, что использование безметалловой керамики empress позволяет изготавливать высокоточные, эстетичные, близкие по своей износостойкости естественным зубам зубопротезные конструкции: адгезивные облицовки, полукоронки, коронки, а также мостовидные протезы протяженностью промежуточной части не более одного зуба (Empress II, литьевая керамика). Точность краевого прилегания в таких конструкциях составляет 20-30 мкм. При этом данныйматериал можно подвергать обжигу несколько раз, а нанесение красителей и наслоение керамики может быть многократно повторено без опасения изменения общего цвета или нежелательной усадки.

Технология изготовления вкладок методом Lost wax предусматривает использование центробежного метода литья стекломассы в полые формы, после чего осуществляется ее керамизация. Для этих целей используют усиленную слюдой керамику Dicor, процесс керамизации которой продолжается 6 ч при t 1080°С, или стеклокерамику Cerapearl, для которой необходимые для кристаллизации температура и время соответственно 870°С и 60 мин. Методики изготовления керамических вкладок Erosonic и заготовок (предварительно изготовленные части форм – Inserts) являются недорогой альтернативой керамическим вкладкам, но не находят широкого применения среди специалистов.

Фиксируют керамические вкладки в полости рта с помощью композиционных материалов. При вкладках большого размера (толщина 2,5 мм и более), а также для фиксации вкладок, подготовленных для полостей II класса по Блэку, лучше использовать материалы двойного отверждения.

КУЛЬТЕВЫЕ КОРОНКИ

Для восстановления коронки зуба при ее дефекте или полном отсутствии

предложены различные виды штифтовых зубов (Ричмонд, Логан, А.А.Ахмедов, Л.В.Ильина-Маркосян, Д.Н.Цитрин, В.Н.Паршин, А.Я.Кац и др.). Их объединяет одна конструкционная особенность: искусственная коронка монолитно соединена со штифтом, фиксируемым в канале корня. При появлении необходимости замены искусственной коронки штифт приходится извлекать из корня и производить протезирование повторно, что иногда сделать не удается.

В настоящее время для восстановления разрушенных коронок зубов наряду со штифтовыми зубами применяют культевые коронки, состоящие из двух самостоятельных частей: искусственной культи со штифтом (культевая штифтовая вкладка) и покрывающей ее коронки. Эта конструкция имеет ряд преимуществ по сравнению с различными видами штифтовых зубов: они более прочны, лучше фиксируются в канале корня, совершеннее в эстетическом отношении, могут быть применены при восстановлении разрушенных как передних, так и боковых зубов. Кроме того, данная конструкция позволяет заменить коронку, не извлекая культевой вкладки, используется как опора для различных видов коронок и мостовидных протезов, дает возможность изменять направление наддесневой части по отношению к корневому штифту, что можно использовать при лечении аномалий положения отдельных зубов.

В практической работе перед протезированием необходимо проводить клиническое и рентгенологическое обследования больных и исходить из следующих показаний к применению культевых коронок: отсутствие или дефекты коронок чубов различной этиологии (разрушение кариозным процессом, травмы, патологическая стираемость), при которых нельзя восстановить форму зуба пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, а также аномалии положения отдельных зубов. К корню предъявляются обычные требования, как при подготовке его к протезированию штифтовыми зубами.

Однако следует отметить, что применение культевых коронок возможно в тех случаях, когда корень прикрыт десной, так как за счет податливости слизистой оболочки ее легко удается отдалить механическим способом. При невозможности освободить поверхность корня механически можно использовать гингивэктомию.

Противопоказанием к протезированию культевой коронкой следует считать искривление или непроходимость корня, небольшую его величину (длина, толщина), патологическую подвижность П-Ш степеней, неполное пломбирование корня, значительные изменения тканей пародонта при невозможности купирования патологического процесса. Корни зубов, сохранение которых не улучшает условия протезирования, также подлежат удалению.

Известны два способа изготовления штифтовых вкладок: прямой и обратный. Чаще применяется прямой способ, отличающийся простотой в мануальном выполнении, хорошими качественными показателями протезирования и дешевизной, так как не требует наличия дорогостоящих слепочных материалов, изготовления огнеупорных моделей и т.п. Кроме того, при таком способе высвобождается время зубного техника от моделирования вкладки.

Применение прямого способа состоит из следующих этапов

1) обработка разрушенной коронки зуба;

2) калибрование (расширение) канала корня;

3) формирование дополнительной полости;

4) введение в канал воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;

5) отливка вкладки;

6) припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня на висфат-цемент.

Уместно остановиться на некоторых важных в практическом отношении особенностях каждого из этапов.

Существует два способа обработки разрушенной части коронки зуба: первый предусматривает полное отсечение оставшейся части коронки зуба при любом состоянии ее стенок, второй рассчитан на частичное сохранение стенок, когда сошлифовывают только размягченные, хрупкие и истонченные ткани зуба. Мы в своей практике придерживаемся второго способа, так как оставшиеся стенки коронки зуба придают культе большую устойчивость. Канал корня следует распломбировать на глубину, равную длине культи, покрытой коронкой, причем толщина стенки корня в наиболее тонких местах должна быть не менее 1,5 мм. Раскрытие и расширение канала можно проводить борами различных фасонов и размеров под контролем рентгенограммы. Для предупреждения вращения штифта в канале и амортизации нагрузки целесообразно создать в устье канала дополнительную полость. Последняя формируется в вестибулооральном направлении, т.е. в направлении наибольшей толщины корня в этом участке. Дополнительная полость должна быть овальной формы. При ее формировании следует помнить, что небная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной части толще вестибулярной. Полость следует создавать в основном за счет небной стенки. Глубина дополнительной полости не должна превышать 1,5-2 мм. Ширина ее в вестибулооральном направлении должна составлять 2-3 мм, в мезиодистальном направлении – быть не больше диаметра штифта    Естественно, что подготовка канала корня в каждом зубе имеет особенности, обусловленные его анатомическим строением.

После подготовки канала его следует тщательно промыть раствором 3%-ной перекиси водорода или дистиллированной водой и приступить к моделированию вкладки из воска. Необходимо над пламенем спиртовки размягчить палочку моделировочного носка и, вытянув его в виде конуса, ввести в канал и рукой плотно прижать к корню по направлению оси зуба. Затем срезать излишки воска разогретым шпателем, оставляя воск для моделирования наддесневой части вкладки.

Следует отметить, что при моделировании культи изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15°. После завершения моделирования вкладки ее охлаждают водой и выводят из полости рукой или за металлический штифт, который предварительно вводят через всю толщину вкладки. Затем вкладка передается в зуботехническую лабораторию, где ее переводят в металл, для чего можно использовать различные сплавы: хромо-никелевый, КХС, золото-платиновый и серебряно-палладиевый. Культевая штифтовая вкладка, изготовленная из быстротвердеющей пластмассы, также обладает вышеперечисленными преимуществами. Однако следует учитывать, что изготовление вкладок из пластмассы противопоказано для корней, имеющих поддесневые и придесневые разрушения, поскольку пластмасса, соприкасаясь с десной, может вызывать краевой пародонтит. Кроме этого, культю зуба можно моделировать из серебряной амальгамы.

Для облегчения работы врача при изготовлении культевых коронок  используют стандартный штифт с пластмассовой головкой.

Припасовка отлитой вкладки не представляет затруднений и не занимает много времени, что обеспечивается усадкой металла, объемным сокращением вкладки, точностью литья. После фиксации вкладки на унифас или висфат-цемент в это же посещение получают слепки для изготовления покрывной конструкции: пластмассовой, комбинированной, фарфоровой, металлокерамической или металлической коронки .

Для рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов В.Н.Копейкин, М.В.Малик и В.И.Салиев предложили новую конструкцию цельнолитой коронки. Коронка состоит из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба, и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи.

Предлагаемая конструкция может быть использована при любых дефектах коронковой части (в том числе и ниже уровня десны), изготовлена из любых литьевых сплавов. Более удобным и практичным авторы признают серебряно- палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному и противовоспалительному действию в полости рта. Предлагаемая ими конструкция применима даже в случае разъединения корней при их достаточной мощности и отсутствии вторичной деформации.

Такая конструкция имеет ряд преимуществ перед другими конструкциями, применяемыми для этой цели. Она позволяет восстанавливать разрушенную коронковую часть многокорневых зубов и использовать для этого любые непараллельные каналы зуба на максимальную глубину. Дополнительная фиксация собственно коронки, помимо корневого штифта, на частичной культе, укрепленной также посредством штифта в другом канале, исключает смещение коронки при жевании, что препятствует ее расцементировке. Конструкция способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что препятствует раскалывающему действию жевательного давления на корни в области бифуркации и повышает прочность соединения коронки и корней. Она позволяет использовать разъединенные корни многокорневых зубов с непараллельными каналами.

Цельнолитую коронку для многокорневых зубов выполняют в два посещения. При первом посещении оценивают каналы зуба, которые будут использовать для фиксации коронки. Как правило, на молярах верхней челюсти под штифт собственно коронки выбирают небный канал как более мощный и длинный, а для штифта частичной культи медиально-щечный канал. Но можно использовать каналы в любой комбинации. Это зависит от их величины, расположения корней в зубном ряду, наличия вторичных деформаций и соблюдения эстетических требований (наличия облицовки на коронке). На первом и втором молярах нижней челюсти для штифта частичной культи можно использовать медиально-щечный либо медиально-язычный каналы, а для штифта коронки-дистальный. Каналы расширяют или просверливают фиссурным бором на 1/2-1/3 их длины. Припасовывают в них пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрила, базиса старых съемных протезов и др.). Штифты должны свободно вводиться в каналы. Затем приступают к моделировке частичной культи из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации быстротвердеющей пластмассы заготовку обрабатывают фасонными головками, придавая ей нужную форму. При этом необходимо соблюдать важное условие: сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для штифта коронки, должна быть параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, должен составлять не ме-нее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус.

Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой, применяемой для временной фиксации (репин, дентин, дентол), и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. При этом частичная культя оказывается внутри собственно коронки, в которой будет углубление для нее. При условии соблюдения параллельности штифта собственно коронки и стороны частичной культи, прилежащей к этому штифту (о чем говорилось выше), коронка легко снимается с зуба. Ее можно моделировать, создавая анатомическую форму зуба, или изготавливать с углублением для облицовки. Если данный зуб предполагается использовать в мостовидном протезе, то коронку изготавливают цилиндрической формы. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл.

При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом.

В функциональном отношении конструкции цельнолитой коронки для многокорневых зубов полностью соответствуют интактному многокорневому зубу, равномерно передавая жевательное давление на  пародонт и полностью восстанавливая анатомическую форму зуба.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что культевые штифтовые вкладки с искусственными коронками отвечают всем требованиям зубопротезирования: эстетическим, функциональным и профилактическим. При учете показаний к их применению, грамотном конструировании культевых вкладок и изготовлении покрывных конструкций в тканях пародонта не возникает каких-либо патологических изменений.

ВИНИРЫ

С каждым годом в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях растет количество лечебных процедур, относящихся к исключительно эстетическим работам. К их числу следует отнести изготовление виниров.

Винир – микропротез из фарфора, светоотверждаемого материала или пластмассы, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (чаще до контактных пунктов) поверхности, при необходимости режущий край зуба, восстанавливающий анатомическую форму и цвет зуба, позволяя последнему гармонично≪войти≫ в зубной ряд. Виниры изготавливают преимущественно для передней группы зубов с целью восстановления эстетики зубных рядов и лица.

Основными показаниями для использования виниров являются:

– откол угла коронки зуба, если дефект занимает более 1/3 коронки зуба;

– изменение окраски (цвета) коронковой части зуба, в том числе обусловленное    девитализацией пульпы;

– некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз и др.);

– диастема и тремы;

– аномалии формы, размера и положения коронки зуба;

– дистопия зуба;

– неполноценное ранее проводившееся лечение зубов (несостоятельные большие пломбы, большие пломбы измененного цвета).

Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров считают патологию прикуса, парафункции жевательных мышц (бруксизм), снижающийся прикус, детский возраст, неудовлетворительную гигиену полости рта, вредные привычки (лузгать семечки, перекусывать нитки или рыболовную леску, удерживать мундштук и др.).

Следует подчеркнуть, что при диагностировании изменения окраски (цвета) коронковой части зуба необходимо вначале решить вопрос о нормализации цвета коронки зуба с помощью известных методик отбеливания. Лишь при невозможности или малоэффективности этой процедуры приступать к изготовлению виниров. Кроме этого, перед изготовлением виниров, особенно при гипоплазии и флюорозе, следует убедиться в достаточной толщине эмали и состоятельности дентина. Зубы с большими ≪фторидными≫ пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются неподходящими для прикрепления виниров.

При использовании прямого способа виниры изготавливаются непосредственно в полости рта из полимерных, композиционных, лучше -светоотверждаемых материалов.

Для изготовления виниров прямым способом широко используются материалы фирмы ЗМ, а именно светополимеризуемые реставрационные материалы Filtek Z250, Filtek А110, Filtek P60, Filtek flow, Masking agent, Valux Plus, Silux Plus, а также необходимые для этого способа многоцелевой праймер Scotchbond Multi-Purpose Plus и многоцелевой стоматологический адгезив Single Bond. После окончательной светополимеризации виниры обычно шлифуем алмазными и карбидо-вольфрамовыми (12, 32 граней) борами, а также дисками для шлифовки и полировки Sof Lex.

При изготовлении прямым методом виниров из указанных светоотверждаемых материалов желательно изолировать операционное поле с помощью коффердама. При подготовке полости под винир целесообразно удалить минимально возможное по объему количество зубной ткани. Протравочный гель Scotchland наносится на эмаль и дентин на 10-15 секунд, после чего смывается

также в течение 10-15 секунд. Излишки влаги необходимо удалить, но поверхность твердых тканей должна оставаться увлажненной. Затем на протравленные эмаль и дентин специальной кисточкой наносятся два слоя Single Bond, который втирается в ткани протезного ложа, подсушивается слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд и фотополимеризуется в течение 10 секунд. После этого с помощью фотополимеризующихся композиционных пломбировочных материалов соответствующего цвета и оттенка изготовляется винир.

При непрямом способе виниры изготавливает зубной техник в зуботехнической лаборатории на моделях челюстей, полученных по двухслойным (комбинированным) слепкам, из фарфора, стандартных искусственных зубов, светоотверждаемых материалов или пластмасс горячего отверждения с применением системы Сегес-3.

Большей надежностью и эстетикой обладают виниры, изготовленные из фарфора.  Внутренняя поверхность винира должна быть предварительно обработана в зуботехнической лаборатории плавиковой кислотой (HF). Затем рабочую поверхность винира необходимо покрыть керамическим праймером Scotchland и просушить в течение 5 секунд. Протезное ложе на зубе очищают суспензией пемзы, промывают и высушивают. После припасовки винира отделяют соседние зубы с помощью прозрачных матричных полос. Осуществляют протравливание гелем Scotchland протезного ложа (эмали и дентина) в течение 15 секунд и его смывание в течение 15 секунд. Излишки влаги удаляют, но протезное ложе оставляют слегка увлажненным. Наносят специальной кисточкой два слоя адгезива Single Bond (втирая последний), высушивают слабой струей воздуха в течение 2-5 секунд, фотополимеризацию в этом случае не производят. Наносят на протравленную и силанизированную поверхность винира кисточкой один слой адгезива Single Bond и тщательно высушивают. Фотополимеризацию также не проводят. Внутреннюю поверхность винира покрывают композиционным цементом 3 М Оpal, осторожно устанавливают винир на протезном ложе, излишки цемента удаляют и осуществляют фотополимеризацию, которую желательно начать с придесневой области, переходя к экватору, а затем к режущему краю. Инструкции фирмы ЗМ не допускают во время фотополимеризации соприкосновения световода с поверхностью винира. Фиксацию микропротеза (винира из фарфора и других материалов) можно также осуществить композитным цементом ЗМ Relay X ARC, который обеспечивает прочную адгезию с металлом, фарфором, предварительно полимеризованным композитом и тканями зуба. Relay X ARC отлично совместим с адгезивом ЗМ tm Single Bond Dental Adhesive.

Для изготовления виниров непрямым способом также эффективно применение системы Artglass (Heraeus Kulzer). Препарирование зубов осуществляют по традиционной технологии с сохранением контактного пункта на естественном зубе или на винире, избегая острых углов поднутрений. Получают рабочий (комбинированный) и вспомогательный слепки и определяют центральное соотношение зубных рядов и необходимый цвет винира.

В зуботехнической лаборатории после получения модели отмечают границу препарирования карандашом и устраняют на ней имеющиеся поднутрения с помощью воска или светоотверждаемого материала Bloeset. Затем путем использования изолирующего карандаша Insulating-pen-1 поверхность модели дважды кондиционируют с промежутком 15 с, после чего, используя Insulatingpen2, вновь изолируют гипсовую поверхность.

Моделирование винира (с послойной полимеризацией!) начинают с нанесения Artglass margin в виде полумесяца в придесневой области с последующей полимеризацией в аппарате Uni XS (90 с). Затем наносят соответствующего цвета Artglass dentin и создают форму зуба, так чтобы осталось место для моделирования режущего края из Artglass enamel.

Для создания более темных виниров можно применять Artglass opaque соответствующего цвета.

Индивидуальность виниру придает применение прозрачных раскрашивающих масс (от ЕТ-1 до ЕТ-6), а также раскрашивающих жидкостей Artglass creactive (от CF1 до CF-10). По готовности винир полимеризуют 3 мин в аппарате Uni XS, после чего отделывают его твердосплавными фрезами, шлифуют и полируют щеточками и силиконовыми полирами (набор Bepol) с использованием полировочной пасты HP-Paste.

Перед фиксацией винира на 2 bond 2 необходимо с помощью жидкости Artglass liquid кондиционировать его поверхность, прилежащую к протезному ложу зуба.

Комбинированный способ предусматривает изготовление винира в зубопротезной лаборатории на моделях с последующей примеркой заготовок в полости рта или, чаще, осуществляют изготовление винира в полости рта из композита с последующим его отделением от непротравленной коронки зуба.

Для изготовления виниров из фарфора и пластмасс горячего отверждения всегда применяют непрямой способ. При этом виниры из фарфора изготавливают традиционным способом: путем обжига фарфора на платиновой (золото-платиновой) фольге или огнеупорной модели. Виниры из пластмасс горячего отверждения изготавливают путем замены восковой композиции на пластмассу также традиционным способом.

В практике стоматологов наиболее широко виниры изготавливают прямым способом из светоотверждаемых материалов. Это наиболее дешевый, высокоэстетичный способ, позволяющий изготовить винир в одно посещение.

Для изготовления винира, в зависимости от состояния твердых тканей причинных зубов, может использоваться инвазивная и неинвазивная техника подготовки поверхности коронки зуба под винир.

Этапы неинвазивной и инвазивной техники подготовки коронки зуба под винир

Неинвазивная техника: 1- очистка эмали зуба щеткой с пастой; 2- изоляция зуба или зубов коффердамом или рабердамом; 3- протравливание эмали 40% фосфорной кислотой в течение одной минуты; 4- промывание поверхности протравливаемого участка зуба струей воды в течение 20 с; 5 – высушивание эмали воздухом; 6 – аппликация эмалевого адгезива; 7- фиксация готового винира или изготовление его из композиционного материала.

Инвазивная техника: 1- нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования специальными борами, которые называются определителями глубины; 2- обработка придесневого или поддесневого края зуба на шейке, если его основа бесцветна, в форме минивыточки в четверть круга одновременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки; 3- создание проксимальных границ в виде ограничительных пазов в пределах видимости без нарушения проксимального контакта; 4- завершение препарирования вестибулярной поверхности с сохранением естественной выпуклости зуба; 5 -укорачивание режущего края и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство, которое необходимо для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм); 6 -создание горизонтального желобка посередине между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот желобок играет поддерживающую и стабилизирующую роль; 7- затем техника подготовки зуба происходит по тем же этапам, что и при неинвазивной методике.

≪Оконный≫ способ препарирования (т.е. без дальнейшего покрытия режущего края) применяется редко, когда режущий край имеет большую толщину, незначительно выступает, при отсутствии парафункций жевательных мышц, а также когда нет необходимости изменять положение края ни в вертикальном, ни в горизонтальном направлении, что встречается у клыков или премоляров.

Нужно отметить, что одонтопрепарирование под винир можно осуществлять с сохранением естественного контактного пункта или при планировании его создания с участием винира .

При любой технике изготовления виниров основные моменты подготовки должны быть направлены на создание объектов минимального размера и толщины, что важно для оптимальной эстетики и предотвращения осложнений в ближайшем периоде.

Учитывая, что оптическая анизотропия дентина влияет на показатель светлоты коронки, врачу-стоматологу при проведении реставрационных работ композиционными материалами необходимо разбираться в вопросах, касающихся оптических свойств твердых тканей зуба, и, соответственно, в адекватном подборе тех или иных оттенков материалов для восстановления коронковой части зуба. Исследования В.Н.Грисимова показали, что взаимодействие оптической анизотропии дентина с различной ориентацией дентинных трубочек и формой коронки может оказывать влияние на эстетику зуба, приводя к увеличению или уменьшению показателя светлоты его коронки. Результат такого взаимодействия автор наблюдал в виде более выраженной светлоты резцов по сравнению с клыками и премолярами. Поэтому учет природы такого феномена может подсказать врачу решение вопроса о выборе опаковых или полупрозрачных оттенков материала для реставрации зубов различных анатомических групп у одного и того же пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айкман Р. Неметаллические реставрации из материала Artglass // Клиническая стоматология. — 1997. №4. С. 44-51.

2.Алямовский В.В. Светоотверждаемые композиционные пломбировочные материалы и клинико-технологические уловия их применения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. —Омск. 2000. 39 с.

3.Виллерсхаузен-Ценхен, К.Эрнест. Виниры: показания и ограничения //  Клиническая стоматология. — 1999. №2. С. 4-7.

4.Галимов И.Ю. // Мед. бизнес. – 2001. -№1. — С. 28-29. – А.И. Николаев, Л.М. Цепов “Практическая и терапевтическая стоматология”, 2003 г., Москва, “МЕДпресс-информ”.

5.Геральд Убасси “Форма и цвет. Ключ к успеху при работе с

зубопротезной керамикой”.

6.Кабаков Ю. Системы безметаллового протезирования // Стоматолог. — 1999. №7-8.С. 32-36.

7.Клаус-Петер Эрнст, Бритта Виллерсхаузен, статья «Актуальное определение места стоматологических пломбировочных композитов»

8.Михайлов И.В., Козицына СИ., Кравцов В.Б. и др. Эстетическая реставрация передней группы зубов с использованием безметалловой керамики Empress // Институт стоматоло- гии. – 2000. №2 (7). С. 30-33.

Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Кафедра ортопедической стоматологии

Выполнил: студент 5 курса, 10 группы
Гришин С.В.

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах, гипоплазии и флюороза, патологической стираемости.

Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки.

Следует помнить, что различной степени поражения зубов кариесом и ряд других заболеваний твердых тканей (гипоплазии, флюороз, дисплазии) требуют комплексного лечения.

Вопрос о методе лечения при частичных дефектах коронковой части витального зуба может решаться только после удаления всех некротизированных тканей.

Препарирование зубов при изготовлении вкладки.

Местное лечение дефектов коронковой части зуба заключается в оперативном удалении некротизированных тканей, формировании оперативным путем (одонтопрепарированием) соответствующей полости в зубе и восполнении этой полости вкладкой с целью прекращения патологического процесса, восстановления анатомической формы зуба и подключения его к функции жевания.

Клинико-лабораторные этапы восстановления коронковой части зуба вкладками включают формирование полости под вкладку путем соответствующего одонтопрепарирования, получение ее восковой модели, изготовление вкладки путем замены воска на соответствующий материал, обработка металлической вкладки и припасовка ее на модели, припасовка и фиксация вкладки в полости зуба.

Формирование в зубе полости с целью ее последующего заполнения вкладкой подчинено задаче создания оптимальных условий для фиксации вкладки, не оказывающей побочного действия на здоровые ткани. В основе оперативной техники одонтопрепарирования полостей в зубе лежит принцип создания полости со стенками, которые могут воспринимать как давление при непосредственном попадании на них пищевого комка различной консистенции и плотности, так и давления, передающегося с протеза при его нагружении в процессе жевания. Конструктивные особенности протеза при этом не должны способствовать концентрации дополнительного давления на оставшиеся твердые ткани: давление должно достаточно равномерно распределяться на всю их толщу. При этом материал вкладки должен быть твердым, но не хрупким, не пластичным в отвержденном состоянии, не коррозировать и набухать в средах полости рта, иметь коэффициент расширения, близкий к таковому эмали и дентина.

Принцип оперативной техники формирования полости и последующего ее заполнения вкладкой подчинен законам перераспределения сил жевательного давления.

При кариесе полость формируют в два этапа. На первом этапе осуществляются технический доступ в кариозную полость, ее расширение и иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина. На втором этапе одонтопрепарирования формируют соответствующей конфигурации полость с целью создания оптимальных условий фиксации вкладки и оптимального распределения сил жевательного давления на ткани.

Для раскрытия кариозной полости применяют фасонные карборундовые и алмазные головки, фиссурные или шаровидные боры небольшого диаметра. Определенную сложность представляет раскрытие кариозной полости на контактной поверхности. В этих случаях полость формируют по направлению к жевательной или язычной поверхности, удаляя неизмененные ткани зуба, чтобы облегчить доступ в полость. Свободный подход к полости с жевательной поверхности необходим также для предупреждения воз-никновения вторичного кариеса.

После расширения кариозной полости приступают к некротомии и формированию полости для вкладки. Для облегчения дальнейшего изучения темы опишем основные элементы сформированной полости. В каждой полости различают стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном — углы. Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом или иметь плавный, закругленный переход.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба возможно наличие двух и трех полостей, объединенных между собой, или основной полости (локализация патологического процесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и имеющей специальное назначение.
Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тканях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы:

1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранности пульпы;
2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;
3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;
4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям;
5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом; 6) причина, обусловившая поражение твердых тканей;
7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направлению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа О (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости, сила (2 вызывает деформацию — сжатие тканей дна полости. Силы К и Р трансформируются стенками полости, в которых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стенках со временем это может повести к их отлому. Если ось зуба наклонена, то силы Кир вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономерности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД.

Рис. Элементы полостей, сформированных под вкладки.
I, II — при I — II классе: а, б — стенки полости, в, г — дно, д — уступ, е — скос (фальц);
III — при IV классе. Штриховой линией показаны контуры вкладки.

Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей стенки. В подобных ситуациях приме-няется также правило формирования дна: оно должно быть наклонено в сторону от дефекта, если позволяет толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть сформирована основная полость на окклюзионной поверхности с ретен-ционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой микропротез — стенки полости позволяют сформулировать следующую закономерность формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба. Но отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзионных силах зависит от степени разрушения окклюзионной поверхности (рис. 71).

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при, I—II классах дефектов В. Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разрушения оклюзионной поверхности. Он представляет собой соотношение размеров плошали «полость—пломба» к жевательной поверхности зуба.

Рис. Изменение направления сил жевательного давления, действующих на вкладку и стенки полости в зависимости от оси наклона зуба. Объяснение в тексте.

Рис. Закономерности действия сил жевательного давления на ткани зуба и вкладки.
а, б — правильное формирование полости; в — неправильное формирование полости; R, Q, P — направление сил.

Рис. Степень разрушения окклюзионной поверхности коронковой части зуба.

Площадь полости или пломбы определяют наложением координационной сетки с ценой деления 1 мм2, нанесенной на прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1мм. Стороны квадрата сетки совмещают с направлением проксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм2.

Для быстрого определения ИРОПЗа В. Ю. Миликевич предложил щуп, имеющий три основных типоразмера дефектов твердых тканей зубов при полостях I и II классов по Блэку.

Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6. показано лечение жевательных зубов литыми вкладками из металла го следующими особенностями. При локализации полостей типа О и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2—0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц. Если величина ИРОПЗа 0,3 на премолярах и 0,4—0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покрытие скатов бугорков. При значениях ИРОПЗа 0.3—0.6 на премолярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзионнои поверхности и бугорков.

При смещении полости к язычной либо вестибулярной поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ = 0,2—0,4 следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ = 0,5—0,6 — полностью перекрывать бугорки. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа МОД на премолярах и величине ИРОПЗ = 0,3—0,6, на молярах и величине ИРОПЗ = 0,5— 0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность с бугорками.

При одонтопрепарировании под вкладки, как и при одонтопрепарировании под другие виды протезов, необходимо хорошо знать границы, в пределах которых можно уверенно иссекать твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба. В большей степени могут быть иссечены твердые ткани коронок верхних и нижних передних зубов с язычной стороны на уровне экватора и шейки. Наиболее опасным местом травмы пульпы резцов является язычная вогнутость коронки.

Зоны безопасности у нижних клыков расположены у режущего края, на уровне экватора в области вестибулярной, язычной и контактной поверхностей, на уровне шейки — вестибулярной и язычной поверхностей, а у верхних клыков — с контактной дистальной поверхности.
Наиболее опасны участки наибольшей вогнутости небной (язычной) поверхности и медиальная контактная стенка на уровне шейки. У нижних клыков опасной зоной (возможность травмы пульпы) является также и дистальная стенка на этом же уровне.

Таблица 2. Расстояние (в миллиметрах) от режущего края до пульпы у передних зубов людей различного возраста (Н. Г. Аболмасов)

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при препаровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препарирование полостей у молодых людей (20—24 года) можно вести на глубину: верхних центральных резцов — на 2±0,3 мм, верхних боковых резцов — на 1,6 ±0,2 мм, клыков — на 1,8 ±0,3 мм, нижних центральных резцов — не более чем на 1,3±0,2 мм, нижних боковых резцов — на 1,6±0,3 мм.

С возрастом у всех зубов зона безопасной препаровки расширяется у режущего края и на уровне шейки, так как полость коронковой пульпы подвергается облитерации за счет отложения заместительного дентина. Наиболее часто это наблюдается у нижних центральных (2,2±4,3%) и верхних боковых (18±3,8%) резцов у людей в возрасте 40 лет и старше.

При формировании полостей для вкладок, как и при других видах протезирования, при которых надо иссекать твердые ткани коронки зуба, чтобы избежать травмы пульпы, следует воспользоваться данными о толщине стенок тканей зуба. Эти данные получают с помощью рентгенографического исследования.

Существенным условием предотвращения развития вторичного кариеса после лечения пораженного зуба вкладкой является обязательное профилактическое расширение входной полости до «иммунных» зон. Примером такого профилактического расширения может служить соединение между собой кариозных полостей, расположенных на жевательной и щечной поверхностях моляров. Она исключает возможность развития вторичного кариеса в бороздке, имеющейся на щечной поверхности моляров и переходящей на их окклюзионную поверхность.

Другое условие предупреждения вторичного кариеса — создание герметичности между краем сформированной в зубе полости и краем вкладки. Это достигается сошлифованием эмалевых призм по краю дефекта зуба.

Следующее важное правило одонтопрепарирования — это создание взаимопараллельных стенок полости, образующих с ее дном прямые углы. Особенно строго это правило необходимо соблюдать при формировании МО, МОД и других полостей, в которых стенки обеих полостей и перемычки должны быть строго параллельны.

При одонтопрепарировании под вкладки создают такую полость, из которой можно без помех выводить смоделированную восковую модель и затем также свободно вводить готовую вкладку. Это достигается созданием слабо дивергирующих стенок с сохранением общей ящикообразной формы, т. е. вход в полость незначительно расширяют по сравнению с ее дном.

Рассмотрим последовательность врачебных действий и рассуждений на примере формирования полостей под вкладку при кариозных поражениях I и II класса по Блэку.

Так, если после удаления некротизированных тканей установлен средний кариес в центре окклюзионной поверхности, при котором площадь поражения не превышает 50—60% этой поверхности, показано применение вкладок из металла. Задача оперативной техники в этом случае — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон оси зуба в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в язычную — для нижних превышает 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины размера от фиссуры до вестибулярной или язычной поверхности), правило формирования дна изменяется. Это объясняется тем, что окклюзионные силы, направленные на вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут вызвать откол стенки зуба. Следовательно, дно полости, косо направленное в сторону от тонких, малоустойчивых механическому воздействию сил стенок, предупреждает откол истонченной стенки полости.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба, а увеличенный размер самой стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклюзионную поверхность этой стенки. Другими словами, в указанных ситуациях возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей зуба. В данном примере такая полость может быть создана на противоположной (вести-булярной, язычной) стенке по поперечной межбугорковой борозде. Для дополнительной полости необходимо определить оптимальную форму, при которой может быть достигнут наибольший эффект перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина и минимальной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но в витальных зубах оптимальной будет форма, в которой ширина больше глубины. Для дополнительных полостей характерно наличие соединительной и удерживающей частей. Соединительная часть отходит от основной в вестибулярном направлении и соединяется с удерживающей, которая формируется в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости зависят от прочности материала, применяемого для вкладки. Так, при использовании литой вкладки делают полость меньших размеров как по глубине, так и по ширине, чем при пломбировании амальгамой.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилактики частичных отколов. Для этого истонченные участки стенки стачивают на 1—3 мм, чтобы в дальнейшем прикрыть материалом вкладки. При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэку особенно внимательно надо определять толщину оставшихся твердых тканей над пульпой. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупым инструментом на дно, тонкий слой ткани над пульпой (определяют по рентгеновскому снимку) обусловливают специфику и целенаправленность одонтопрепарирования кариозной полости. При этом необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после введения вкладки. Жевательное давление, действующее на вкладку строго по оси полости, деформирует последнюю и передается на дно полости, являющееся одновременно крышей пульпы зуба, что вызывает раздражение ее нервно-рецепторного аппарата. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в процессе приема пищи и может быть расценено врачом как симптом периодонтита. В подобных случаях часто производят необоснованную депульпацию, хотя перкуссия зуба и рентгенологическое исследование не подтверждают диагноза периодонтита.

С целью профилактики подобного осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходимо после удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уровне 2,0—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полости. В результате создается уступ шириной 1,0—1,5 мм, позволяющий снять давление со дна полости и тем самым побочное действие вкладки на ткани зуба. Это можно сделать при толстых стенках, окружающих основную полость (ИРОПЗ = 0,2 — 0,3). При дальнейшем разрушении окклюзионной поверхности давление на дно полости уменьшается за счет перекрывающих окклюзионную поверхность участков вкладки.

При аналогичных дефектах коронок депульпированных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или каналы) корня зуба расширяют фиссурным бором для получения отверстия диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве штифтов рекомендуется применять кламмерную проволоку соответствующего диаметра. При изготовлении вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, с которой они составляют единое целое. Это обусловливает необходимость получения отверстий в канале, параллельных стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку необходимо оперативным путем удалить часть здоровых тканей и создать дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основную полость формируют в очаге поражения. Если поражены одновременно две контактные поверхности, надо объединить две основные полости единой дополнительной, идущей по центру всей окклюзионной поверхности.
В случае глубокого кариеса, когда поражены одновременно окклюзионная и контактные поверхности, применение пломб про-тивопоказано. Одонтопрепарирование под вкладки в этом случае, помимо создания основных (основной) и дополнительных полостей, предполагает снятие тканей со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоровых тканей зуба формируют основную полость прямоугольную, с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть контактной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Для создания такого вида скоса сепарационным односторонним диском снимают слой эмали по плоскости после формирования основной полости. С контактной поверхности скос имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0—1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне перехода контактной поверхности в окклюзионную.

С целью нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в сторону отсутствующей стенки, необходимо создание дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределение углового компонента жевательного давления, направленного в сторону отсутствующей стенки.

При обширном поражении кариозным процессом контактных и окклюзионных поверхностей и истончении сохранившихся тканей зуба (ИРОПЗ = 0,8 и более) врачебная тактика заключается в девитализации зуба, срезании коронковой части до уровня пульповой камеры, а с контактных сторон до уровня кариозного поражения, изготовлении культевой вкладки со штифтом. В дальнейшем такой зуб следует покрыть искусственной коронкой.

В полостях III и IV класса основные полости на передних и боковых зубах формируют в местах кариозного поражения, дополнительные — только на окклюзионной поверхности, преимущественно в здоровой эмали и дентине.

Оптимальной формой дополнительной полости является такая, при которой обеспечивается достаточная устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы. Однако косметические требования при восстановлении передних зубов, а также анатомические и функциональные отличия их обусловливают характерные особенности формирования полостей в этих зубах.

При выборе места для формирования дополнительной полости на окклюзионной поверхности переднего зуба необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы этой поверхности и различное расположение ее отдельных участков по отношению к вертикальной оси зуба и основной полости.

Горизонтально расположенное дно можно сформировать пер-пендикулярно длинной оси зуба в пришеечной части контактных сторон. Специфика оперативной техники одонтопрепарирования передних зубов для восстановления вкладками заключается в формировании вертикальных стенок и дна полости не только с учетом перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и пути введения вкладки.

Различают два пути введения вкладки: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с язычной стороны кпереди. В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль контактной поверхности, дополнительные полости не создают, а используют парапульпарные ретенционные штифты. Штифты вводят в ткани зуба пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности, которые хорошо опре-деляются на рентгеновском снимке. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2—3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий край имеет достаточный по толщине размер. Штифт только в основной с контактной стороны полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки, поскольку сила, направленная на вкладку с небной стороны и на режущий край, может повернуть ее. Применение дополнительного мелкого штифта на режущем крае значительно повышает устойчивость вкладки.

Если кариозная полость локализуется в средней части зуба и сохранен угол режущего края, то в зубах значительной и средней толщины формирование основной полости в направлении оси зуба в принципе исключается, поскольку при этом потребовалось бы срезать угол режущего края, который должен быть сохранен. Поэтому полость создают под угол к оси зуба. В подобных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверхности формируют также под углом к оси зуба. В подобных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверхности формируют также под углом к оси зуба. Такое направление формирования дополнительной полости необходимо еще и потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препятствует ее смещению в сторону отсутствующей вестибулярной стенки.

Непременным условием формирования полости при поражении вестибулярной стенки, а также режущего края является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохранение тонкого слоя эмали в дальнейшем обязательно приведет к его отлому вследствие перераспределения жевательного давления по всему объему зуба.

При малых поперечных размерах коронки, т. е. в тонких зубах, применение ретенционных штифтов затруднено. Поэтому с небной стороны таких зубов формируют дополнительную полость, которая должна быть неглубокой, но значительной по площади на окклюзионной поверхности зуба. Место дополнительной полости определяют исходя из того, что она должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать по краям вертикального размера основной полости.

Моделирование вкладки.

Сформированную под вкладку полость очищают от опилок твердых тканей коронки зуба и приступают к моделированию. При прямом методе моделирования вкладки, осуществляемом непосредственно в полости рта пациента, в сформированную полость с небольшим избытком вдавливают разогретый воск. Когда моделируют жевательную поверхность, пациента просят сомкнуть зубные ряды, пока воск не затвердел, чтобы получить отпечатки зубов-антагонистов. Если таковые отсутствуют, моделирование режущего края и бугорков осуществляют с учетом анатомического строения данного зуба. В случае моделирования вкладок на контактных поверхностях зубов подлежат восстановлению контактные пункты.

При изготовлении вкладки, укрепляемой штифтами, в соответствующие углубления вначале вводят штифты, после чего заполняют полость нагретым воском.

Важным элементом протезирования является надлежащее выведение восковой модели, исключающее ее деформацию. При небольшой вкладке ее выводят одним проволочным литникобразующим штифтом; если вкладка крупная, применяют параллельно расположенные штифты П-образной формы.

В хорошо сформированной полости выведение модели вкладки не представляет трудностей.

При косвенном методе моделирование восковой репродукции вкладки осуществляется на предварительно изготовленной модели. С целью получения слепка сначала подбирают или изготавливают металлическое кольцо из прокаленной и отбеленной меди. Кольцо припасовывают к зубу таким образом, чтобы их диаметры соответствовали. Край кольца по щечной и язычной (небной) поверхностям должен доходить до экватора. При изго-товлении вкладки с контактной стороны зуба край кольца должен доходить до десневого края.

Рис. Формирование восковой композиции вкладки в полости рта. Объяснение в тексте.

Кольцо заполняют термопластической массой и погружают в сформированную полость. После затвердевания массы кольцо снимают. Качество слепка оценивают визуально. Если получился хороший слепок, его заполняют медной амальгамой или супергипсом. Медную амальгаму вводят с избытком, который используют для формирования основания в виде пирамиды, что удобно при удерживании модели в руках в процессе моделирования восковой вкладки. После моделирования вкладки из воска производят отлив модели из металла.

В случае наличия антагонистов, а также для создания хороших контактных пунктов делают слепок всего зубного ряда, не снимая слепок с кольцом с зуба. После получения общего оттиска отливают комбинированную модель. Для этого кольцо заполняют амальгамой и моделируют основание длиной до 2 мм, затем модель отливают по обычным правилам. Чтобы удалить кольцо с термопластической массой, модель погружают в горячую воду, снимают кольцо и удаляют термопластическую массу. Так получают комбинированную модель, на которой все зубы отлиты из гипса, а зуб, подготовленный для вкладки, — из металла. На этом зубе осуществляют моделирование восковой вкладки с учетом окклюзионных вза-имоотношений. Модель можно получить целиком из супергипса.

а

б

Рис. Изготовление вкладок лабораторным путем.
а — получение слепка с зуба кольцом; б — этапы получения модели.

Для отливки вкладки из металла восковую репродукци ю укладывают в огнеупорную массу, помещенную в кювету для литья. Затем удаляют литники, воск выплавляют и заливают форму металлом. Полученную вкладку осторожно очищают от налета и передают в клинику для припасовки. Все неточности прилегания вкладки исправляют соответствующими приемами с помощью тонких фиссурных боров. Фиксацию вкладки цементом производят после тщательной очистки и просушивания полости.

При изготовлении вкладок из композитов одонтопрепарирование проводят без формирования скоса (фальца) по краю полости, поскольку тонкий и хрупкий слой, покрывающий скос, неизбежно будет ломаться. Смоделированную восковую модель вкладки покрывают жидким слоем цемента, после чего модель с литником (и цементом) погружают в гипс, налитый в кювету, таким образом, чтобы цемент располагался снизу, а воск сверху. Замену воска пластмассой соответствующего цвета осуществляют обычным способом. После фиксации вкладки на зубе производят ее окончательную механическую обработку и полировку.

К прочтению

Другое

Ваша оценка презентации

Оцените презентацию по шкале от 1 до 5 баллов

Рецензии

Добавить свою рецензию

Аннотация к презентации

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Методы ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей зубов». pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

  • Формат

    pptx (powerpoint)

  • Количество слайдов

  • Слова

  • Конспект

    Отсутствует

Содержание

  • Слайд 1

    Современные методы ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей зубов с применением керамических вкладок , виниров .

  • Слайд 2 Ортопедическое лечение винирами

    Виниры — несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба. Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM-технологий). По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных виниров.

  • Слайд 3

    Классификация виниров по виду применяемого для изготовления пластинок материала

    Керамические виниры. Для их изготовления используется медицинский фарфор и диоксид циркония. Они считаются лучшими, т. к. обладают высокой прочностью, не меняют цвет со временем, и внешне неотличимы от настоящих зубов. Толщина виниров из керамики составляет всего 0,3 — 0,5 мм. Композитные виниры. Этот вид виниров является устаревшим и менее предпочтительным, так как имеет много недостатков с эстетической точки зрения и ограничений в сроке службы. Преимуществами их использования являются быстрота установки (в кабинете стоматолога) и щадящая методика. Разновидность керамики из фарфора – голливудские ламинаты. Толщина таких пластинок составляет всего 0,2 мм. По – сравнению, с обычными фарфоровыми винирами, они проще в использовании и имеют более длительный срок службы. Методика их изготовления позволяет не обтачивать эмаль зуба.  Голливудские виниры можно приклеивать на искусственные коронки.

  • Слайд 4 Этапы изготовления виниров

    Послойное нанесение керамической массы с последующим обжигом (непрессованная керамика). Литьевое прессование при высокой температуре под давлением (прессованная керамика). Такая технология позволяет создавать очень прочные виниры. Срок их службы более продолжителен, чем конструкций, изготовленных из непрессованной керамики. Композитные виниры могут быть изготовлены двумя способами: В кабинете стоматолога. Такие конструкции носят название виниры терапевтические или прямые виниры. Врач снимает небольшой слой эмали на передней поверхности зуба, а затем, послойно наносит на нее светополимерный композитный материал, восстанавливая его поверхность. В кабинете зубного техника. Для этого стоматолог обтачивает зуб под винир и снимает слепок. В лаборатории, по слепку делается гипсовый оттиск зубов. На нем будет смоделирован винир из композитных материалов.

  • Слайд 5 Изготовление виниров из керамики

    Препарирование под виниры зубов и изготовление трехмерного слепка. На компьютере производят моделирование будущего винира. Вытачивание конструкции на фрезеровальном станке из диоксида циркония (без участия человека). На обточенный зуб накладывается временный ламинат. Обработка внутренней поверхности винира (придание ей шероховатости) для лучшей установки. Нанесение цемента на зуб и внутреннюю часть пластинки и фиксация ее на зуб.

  • Слайд 6

    Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками

    Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта. В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба — лечение ими менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде.В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налет.К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления.

  • Слайд 7 Показания и противопоказания к применению виниров

    • Винирыприменяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах, чаще на верхних резцах и клыках, иногда на премолярах. Они могут быть использованы также и на нижних передних зубах.• Возможно использование виниров при несостоятельности ранее изготовленных металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки.• К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах.• К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.

  • Слайд 8

    Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым (лабораторным) способом

    •Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение информированного добровольного согласия пациента на лечение.•Определение цвета зуба. • Анестезия.•Препарирование зубов.•Получение оттисков.•Изготовление винира в лаборатории.•Припасовка и фиксация винира.

  • Слайд 9 Клинические этапы

    • Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением клинических и специальных методов исследования. С помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной рентгенографии, радиовизиографииопределяют состояние зубных тканей и пародонтального комплекса. При необходимости получают диагностические модели челюстей, которые позволяют уточнить особенности прикуса, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов, спланировать тактику препарирования. На моделях можно провести предварительное изготовление виниров для ознакомления пациента с ожидаемой формой и размерами.• Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и специальных паст, после чего зуб промывают водой. При подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Предпочтительно определение цвета при естественном освещении в середине дня при ясной погоде.

  • Слайд 10 Препарирование зубов под виниры.Фиксациявиниров

    Препарирование зуба включает следующие этапы:• препарирование вестибулярной поверхности;• препарирование апроксимальных поверхностей;• препарирование режущего края;• препарирование нёбной поверхности (при необходимости).

  • Слайд 11 Препарирование вестибулярной поверхности.

    Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности . В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не более чем на половину ее глубины.

  • Слайд 12 Препарирование апроксимальных поверхностей

    Имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда . В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 м. Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) Препарирование режущего края зуба. Здесь также возможно два варианта: препарирование с сохранением режущего края или с его перекрытием. В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его сошлифовывание на 0,5-1,0 мм, а при необходимости  и до 2 мм. Препарирование апроксимальных поверхностей под винир: а — границы препарирования без нарушения межзубных контактных пунктов; б — границы препарирования перекрывают межзубные контактные пункты Препарирование режущего края под винир

  • Слайд 13 Препарирование нёбной поверхности зуба

    При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Перекрытие режущего края и нёбной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов. Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку. Расположение винира на нёбной поверхности

  • Слайд 14 Получение оттиска

    Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттискного материала следует остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде необходимо перед получением оттиска провести ретракцию десны для более четкого отображения границы препарирования.

  • Слайд 15 Припасовка и фиксация винира

    Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается из следующих этапов: • из оценки полученных виниров; • припасовки каждого винира на опорном зубе; • припасовки всех виниров вместе; • оценки эстетического результата. При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на отпрепарированной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции или прозрачную силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе еще возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории. После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.

  • Слайд 16 Фиксация

    Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя основными компонентами: твердые ткани зуба-фиксирующий материал-керамический винир. Эти компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической реакции. Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки: • поверхности винира; • поверхности зуба; • фиксирующего материала.

  • Слайд 17

    •Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путем протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1-4 мин. Она избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы соединяются с адгезивом и гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной струей. •Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щеточки с абразивной пастой без содержания фторидов или интраоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 % фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических участков эмали и создает микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет 30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с во избежание коллапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать проникновению праймерав дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и на силанизиро-ванную поверхность винира.•В качестве фиксирующего материала используют композитные матералы световой полимеризации. Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и полирование «клеевого шва», проверяют и при необходимости корректируют окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов.

  • Слайд 18 ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВКЛАДОК

    Вкладка — микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает: • прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей; • возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов; • профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания; • износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности; • цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях. По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

  • Слайд 19 Виды керамических вкладок

    Вкладки из диоксида циркония Такие вкладки изготавливаются путем обтачивания готовых заготовок из диоксида циркония. Обтачиваются они на основании слепка, сделанного с поврежденного зуба, а точнее на основании специальной гипсовой модели. Причем обтачивание происходит автоматически, под контролем компьютера. В конце готовая заготовка обжигается, на нее наплавляется фарфоровая масса, и в итоге вкладка фиксируется на зубе пациента. По своим эстетическим качествам циркониевые вкладки не уступают фарфоровым, а благодаря циркониевому каркасу они такие же прочные, как металлические вкладки. Положительную роль играет и автоматизация процесса изготовления вкладки, исключающая человеческий фактор.Вкладки из прессованной керамики Эти вкладки изготавливают путем литьевого прессования фарфора под очень высоким давлением и температурой. Фарфоровые вкладки идеальны в эстетическом плане, но менее прочные, чем вкладки из диоксида циркония.Металлокерамические вкладки Вкладки из металлокерамики – это достаточно новое изобретение. По цене они практически аналогичны керамическим, однако их качество на порядок хуже. Металлокерамические вкладки очень часто выпадают из-за разного коэффициента термического расширения у металла и у керамики. Поэтому стоматологи обычно не рекомендуют устанавливать вкладки из металлокерамики – лучше уж ограничиться стандартными керамическими вкладками.

  • Слайд 20 Классификация вкладок по конструкции

    В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок :• инлей (inlay) — микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный• онлей (onlay) — микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки• оверлей (overlay) — микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам• пинлей (pinlay) — микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

  • Слайд 21 Показания

    • Ограниченная эмалью полость. • Большая полость на жевательной поверхности. • Полости II класса по Блэку. •Щадящее препарирование тканей в сравнении с препарированием под золотой сплав. • Эстетические требования пациента.

  • Слайд 22 Противопоказания

    • Плохая гигиена полости рта. • Высокая интенсивность течения кариозного процесса. • Бруксизм. • Крутые скосы бугров. • Глубокая апроксимальная полость, уходящая в дентин. • Незначительная глубина полости (< 1,5 мм). • Невозможность обеспечения абсолютной сухости поля.

  • Слайд 23 Формирование полости под вкладку

    Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб — создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы.• Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких — большим.• Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения — способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.• Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм — для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы. • Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости.• При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, «ласточкин хвост».• Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин.• Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.

  • Слайд 24

    При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов — их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали . При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации. Окончательно сформированная полость

Посмотреть все слайды

Предложить улучшение Сообщить об ошибке

Добавить комментарий

*