Адгезивы 4 поколения в стоматологии

Понятие и сама возможность адгезии позволяет восстанавливать зубной ряд с имеющимися дефектами. Разрушения и повреждения легко устраняются, а улыбка приобретает замечательный эстетический вид.

С латинского языка данное слово переводится, как «прилипание» разных твердых поверхностей друг к другу.

Адгезивные системы используются в стоматологии уже более 30 лет, но их состав был усовершенствован совсем недавно. Кроме того, удалось выявить новые способы сцепления веществ с зубной тканью, благодаря чему стало возможно применять адгезивы при более широком списке показаний.

Оглавление [Показать]

Место в стоматологии

Адгезив представляет собой химическое вещество, сложное по составу. С его помощью обеспечивается плотная связь материала для пломбирования с протравленной эмалью.

Перед установкой пломбы вещество наносится на эмаль и дентин, так как без него стоматологические материалы не смогут качественно скрепиться. Дентинная ткань и адгезивная система соединяются вместе, оказывая сопротивление разъединению, передавая нагрузку через связывающую поверхность.

Качественное и надежное пломбирование не обходится без адгезии. Пломбировочные материалы не могут самостоятельно создать скрепление с дентинной тканью по следующим причинам:

  • высокая вязкость материалов;
  • отсутствие химической схожести с эмалью, детнином и прокладкой.

Использовать только механическое крепление пломбы не рекомендуется, ведь тогда значительно сократится срок ее службы.

Принцип работы

Композитные материалы нуждаются в дополнительных веществах, чтобы крепление к зубной ткани было надежным и качественным. Такими веществами являются адгезионные системы, по-другому они еще называются бонды. Они обладают химической схожестью с дентинной тканью и микромеханической возможностью крепко связываться с ней.

Если в ходе пломбирования не использовать адгезивы, то такое лечение приведет к нарушению связи дентина с композитом. Вследствие такого лечения при полимеризации композитный материал даст усадку и появится краевая щель.

Такие последствия ведут к образованию вторичного кариеса, в худшем случае повреждается пульпа. Большая часть композитных материалов характеризуется достаточной адгезией к поверхности эмали. А вот дентинная ткань влажная и не позволяет пломбе надежно прилегать к поверхности.


адгезивы 4 поколения в стоматологии

Процесс адгезивной связи можно поделить на три основных этапа:

  • подготовка субстрата;
  • нанесение адгезива и его обработка;
  • наложение пломбы и ее обработка.

Провести качественную реставрацию зуба можно только с помощью адгезии. Для обеспечения надежного склеивания материалов было разработано много разных средств и техник. Требования к качеству адгезивных веществ можно сопоставить с промышленными.

Классификация

В современной стоматологии адгезивные системы делятся на два типа:

  1. Для эмали. В их состав входят жидкие гидрофобные мономеры композиционного материала. Благодаря микромеханическому типу сцепления они хорошо крепятся к поверхности эмали. Обеспечить адгезию с дентином они не могут, поэтому требуется использование изолирующей прокладки, чтобы не допустить токсического воздействия на дентин. В набор входят адгезивы с химической полимеризацией.
  2. Для дентина (праймеры). Данная система развивалась в течение всего своего существования. Менялась процедура использования системы, состав материала. На фармацевтическом рынке представлено несколько поколений дентинной адгезии, которые отличаются друг от друга по всем параметрам.

 Семь поколений — семь шагов к успешной реставрации

По мере того, как развивались адгезивные материалы для дентинной ткани, учеными было разработано несколько их видов. В стоматологии разные системы принято называть поколениями. Каждое из них отличается от остальных техникой сцепления с дентином, связывающей силой.

Всего насчитывается семь поколений адгезивов, рассмотрим свойства каждого из них отдельно:

  1. Первое. Данное поколение было разработано в 70-е годы. Отличительной особенностью этой системы является использование хеляционных и ионных связей с компонентами дентина, главным образом с кальцием. Характеризуется отличным сцеплением с поверхностью эмали. С дентином надежного сцепления не образуется, за счет наличия влаги в тканях, что постепенно снижает качество адгезии. После проведенного лечения наблюдается повышение чувствительности эмали.
  2. Второе. Разработано в 80-е годы. В этом случае был усовершенствован смазанный слой с 2 до 8 Мпа. Скрепление с дентином было увеличено в три раза. Стоит отметить, что система несовершенна, так как наблюдается микроподтекание, а после лечения пациенты жалуются на чувствительность зубов. На 30% снижались свойства системы уже через год. Как дополнение к лечению часто применяли способ протравливания дентина с последующим введением в него ионов железа. Принцип ионного соединения обеспечивал хорошее сцепление с кальцием дентина.
  3. Третье поколение появилось немногим позже второго, также в 80-е годы. Показатели адгезии были увеличены до 15 МПа. Ученым удалось заметно снизить уровень чувствительности после операции. Этот период стал началом новой эры в стоматологии. Характерные качества связывающей системы утрачивались по истечению нескольких лет. В качестве основных компонентов использованы алюмонитраты, алюмосиликаты.
  4. Четвертое. Появление этой системы датируется 90-ми годами прошлого столетия. На этот раз связывающая сила была увеличена до 25 МПа. Уровень чувствительности в послеоперационный период снизился еще вдвое. Это поколение характеризуется связыванием композита и гибридного дентинного слоя. Таким образом, получалось создавать промежуточный слой. Вещество смешивалось, придерживаясь равных пропорций. Правда, оказалось, что в лабораторных условиях это сделать было очень просто, а на практике составляло некоторые сложности. Основными элементами являются праймер, кондиционер и специальная система.
  5. Пятое. Дальнейшее развитие привело к разработке однокомпонентного вещества. Вещество не требовало смешивания отдельных компонентов и быстро поддавалось отвержению. Характерные особенности адгезива и праймера удалось совместить в одном веществе. Использование системы предполагалось в тех же случаях, что и четвертое поколение. Только нанесение вещества проходило в два этапа. Первая половина выступала в роли прймера, а вторая в качестве адгезива. Такая система намного упростила применение и полностью исключила случайного перепутывания бутылочек с отдельными веществами.
  6. Системы шестого поколения относятся к одношаговым. Они не нуждаются в отдельном протравливании дентинной поверхности. Характерными особенностями систем этого поколения являются самопротравливание и самокондиционирование. Неувлажненный дентин не создает проблем для соединения. Параллельно проходит два процесса — деминерализация и праимирование. При такой системе для реставрации зубов может быть использован совершенно любой композиционный материал, обеспечивая при этом надежное соединение.
  7. Седьмое. На сегодняшний день это самые востребованные адгезивные системы в стоматологии. Они являются однокомпонентными, светоотверждаемыми. В состав вещества входит десенситайзер. Все содержится в одной бутылочке, что очень удобно и значительно сокращает время работы стоматолога. Для системы характерно частичное открывание дентинных канальцев с образованием структурной связи. При использовании на поверхности эмали, заметно укрепляет ее, образуя прочный поверхностный слой. За счет того, что такая система способна проникать глубоко в дентин, она создает надежную герметизацию канальцев. Это поможет при лечении чувствительной дентинной ткани и эмали. Помимо этого удалось достичь надежной защиты от поверхностного стирания, что увеличивает длительность службы новой пломбы.

Optibond Solo — адгезив 7-го поколения

Характеристика современного адгезива

Качественная и надежная адгезивная система должна характеризоваться следующими основными свойствами:

  • обеспечение отличной прочности соединения соединяющего вещества с дентином, эмалью;
  • долговременное сохранение полученного результата;
  • хорошая биологическая совместимость материала и дентина;
  • минимальное количество краевой проницаемости;
  • предохранение от краевого окрашивания;
  • предупреждение образования вторичного кариеса;
  • простота и удобство в применении;
  • большой срок годности;
  • совместимость с широким ассортиментом композиционных материалов;
  • отсутствие токсичности;

    Готовая реставрация с помощью Амарис Гингива

  • изоляция зубной поверхности от жидкости в ротовой полости.

Если речь идет о дентинном адгезиве, то ко всем вышеперечисленным пунктам, стоит добавить еще три:

  • проникновение в протравленный дентин;
  • наличие гидрофильных свойств;
  • удаление смазанного слоя.

С помощью такого материала лечение и реставрация зубных поверхностей будет проходить быстро, создавая качественный результат.

ТОП-15 самых популярных материалов

Самые популярные адгезивы:


  1. Prime Bond NT (Прайм Бонд NT) – однокомпонентный светоотверждаемый материал с наполнителем, повышающим прочность адгезии.
  2. Optibond Solo (Оптибонд Соло) — однокомпонентный светоотверждаемый адгезив с наполнителем бариевое стекло.
  3. Contax (DMG) – на водной основе без содержания химических растворителей. Не имеет запаха.
  4. Футурабонде НР – однокомпонентное средство в форме сверхстабильной эмульсии из наночастиц. Выделяет фториды для защиты от кариеса.
  5. LuxaBond IntroKit – трехкомпонентное средство с двойным отверждением.
  6. Gluma2Bond – материал с наночистицами. Относится к 4 поколению. Применяется техника тотального протравливания.
  7. Gluma Self Etch – 7 поколение адгезивов с функциями десенсибилизации.
  8. PQ 1 Refill — однокомпонентное адгезивное средство с тотальным протравливанием. Обеспечивает качественное краевое прилегание.
  9. PQ 1 – однокомпонентное рентгеноконтрастное вещество для реставрации зубов.
  10. Gluma Bond 5 Bottle Refill — светоотверждаемое однокомпонентное вещество, относится к 5 поколению.
  11. Peak Universal Bond – идеальное вещество для проведения прямой и непрямой адгезии.
  12. OptiBond solo Pleus (Оптибонд) – универсальное адгезивное вещество для соединения композитных материалов.
  13. OptiBond FL Kit — система обеспечивает сильное соединение с дентином и эмалью. Одновременно выполняет роль прокладки.
  14. Syntac – вещество обеспечивает сильную связь с зубной тканью при прямых и непрямых реставрациях.
  15. Surpass – бондинговая система признается самой сильной из всех соединяющих материалов.

Адгезия – это сложный процесс, объяснить который одной моделью просто невозможно. На качество связывания поверхностей влияют разные факторы. Появление новых адгезивных систем не всегда говорит о создании качественного материала. Просто многие фармацевтические компании разрабатывают новые продукты, тем самым ассортимент средств растет.

Несмотря на то что в настоящее время существует большое количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композита с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью . В связи с этим различные компании параллельно с созданием композитных материалов выпускают новые и совершенствуют имеющиеся адгезивы.

Хотелось бы обратить внимание на то, что именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения срока службы выполненной реставрации. Также для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом . Изобилие существующих на стоматологическом рынке адгезивных систем ставит врача в затруднительное положение: так какую же систему выбрать для работы? Обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем.

На клиническом приеме применяются адгезивы начиная с 4-го поколения. Наши зарубежные коллеги до сих пор в своей работе в основном используют системы 4-го поколения, которые обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину.

Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив).

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят компоненты, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя .

Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба. В некоторых публикациях рекомендуемая длительность травления эмали кислотой составляет 60 с. Однако проведенные экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Barkmeier W.W. et al., 1986; Swift E.J. et al., 1995) показали, что травление в течение 15 с приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 с. Более того, длительная экспозиция приводит к разрушению эмалевых призм. 

Остаточные кислоты могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба, поэтому кислоту необходимо тщательно смыть с поверхности зуба. Теоретически, все врачи знают, что промывать полость нужно столько времени, сколько проводилось кондиционирование. Однако на практике этот принцип не соблюдается. Между тем только полноценное промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 сек. обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Кроме того, простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление) для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание апризматических участков происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, поскольку в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать предпочтение динамическому травлению, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике, независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности .

При кондиционировании дентина (не более 15—20 сек.) деминерализуется его поверхностный слой, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающих устья дентинных трубочек (рис. 1).

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина гелем «Вокоцид».

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива (рис. 2—4).

Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004).Адгезивную систему 4-го поколения можно применять в различных клинических ситуациях: при проведении прямой реставрации любых дефектов с помощью композитных материалов; для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок, для профилактики повышенной чувствительности зубов. Кроме того, «Солобонд Плюс» предпочтительнее использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического) для фиксации стекловолоконных штифтов.

Наиболее известный адгезив 5-го поколения — «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальным преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн».

Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени и материала. Однокомпонентная система сводит до минимума количество ошибок, которые могут появиться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей. Как показывает опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперационной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога (рис. 5—7).

Хотелось бы обратить внимание на рекомендации, которые важно соблюдать при работе с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений. Во-первых, нанесение адгезива необходимо осуществлять легкими, осторожными «апплицирующими» движениями.

При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» его в поверхность эмали и дентина, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления» и коллагеновых волокон в дентинных канальцах. Во-вторых, после нанесения адгезива необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10—15 сек.) до удаления излишков растворителя для того, чтобы адгезив проник на ту же глубину, что и протравочный гель. В противном случае возникнет постоперационная чувствительность. После этого с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя до тех пор, пока не будет «волн». Если растворитель полностью не будет удален, то произойдет неполная полимеризация, также приводящая к развитию постоперационной чувствительности. В-третьих, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина либо при помощи струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 8). 

Рис. 8. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

В последнее время на стоматологическом приеме стали чаще применять самопротравливающие адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Преимуществом этих систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой . Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентинный склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющими доступ адгезивных систем. Применение же самопротравливающих систем позволяет трансформировать смазанный слой и в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта (рис. 9).

Рис. 9. Зуб 21 после реставрации с использованием «Футурабонд НР» и «Амарис Гингива».

Особый интерес в последние годы представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив дво­­йного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в тех клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например, в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 10).


Рис. 10. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Недавно на стоматологическом рынке появились новые адгезивы 7-го поколения — «Футурабонд М+» и «Футурабонд У». Преимуществом «Футурабонд М +» является то, что этот универсальный адгезив может применяться как для прямых, так и для непрямых реставраций. Он обладает надежной адгезией к различным материалам без дополнительного праймера, в том числе к металлу, оксиду циркония и алюминия, а также силикатной керамике. «Футурабонд У» — универсальный адгезив двойного отверждения, который сочетается со всеми фотополимерными, самоотверждающимися композитами, материалами двойного отверждения. Но главным его преимуществом является толерантность к влаге и отсутствие необходимости хранения в холодильнике. Кроме того, в исследованиях Toru Nikaido et al. (2007, 2009) подтверждено, что функциональные мономеры самопротравливающих систем, имеющие химическую связь с гидроксиапатитом твердых тканей зуба, формируют непосредственно под полимерным гибридным слоем зону, устойчивую к кислотно-щелочному воздействию, за счет чего, наряду с выделением фтора, осуществляются десенситизирующий и кариесстатический эффекты. При использовании систем тотального протравливания образования резистентной к кислотно-щелочному воздействию зоны не наблюдается. Обращаем ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6-го и 7-го поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба для того, чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита.

В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. д. Так, при изготовлении виниров и реставрации дефектов IV класса необходимо отдавать предпочтение проверенным адгезивам 4-го и 5-го поколений. Самая частая причина неудач в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены точный алгоритм клинического применения, ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами. Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 сек., пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина, может легко стать паузой в 10 сек., если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009). Поэтому для качественного результата гораздо большее значение имеет не только выбор адгезивной системы, но и тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.  

Литература

  1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5—11.
  2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии // Новое в стоматологии. — 1994. — № 4. — С. 26—27.
  3. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с. 
  4. Николаев Д. А. Канюли-аппликаторы // S.T.I.Dent — 2012. — № 1, — С. 20—21.
  5. Mahn E. Адгезивная техника — так же просто, как писать // DENTALLIFE. — 2008. — № 5. — С. 4—4.
  6. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» // 
  7. Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 2—8.
  8. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы //Маэстро стоматологии. — 2003. — № 2. — С. 73—75.

Услышав словосочетание «адгезивные системы» мы представляем что-то сложное и не до конца понятное. И это все больше и больше пытаются упростить, сведя целую систему к одной баночке с однородной жидкостью. А нужно ли это? В этой статье мы выясним какое место в стоматологии занимают адгезивные системы.

Стоматологические композитные материалы не обладают самостоятельной адгезией к тканям зуба, для этого нужен посредник, который обеспечит прочное сцепление. Именно по этой причине мы и прибегаем к этим «адгезивным системам». Адгезивные системы являются очень важным связующим звеном между реставрацией и тканями зуба, поэтому очень важно понимать из чего они состоят,как они работают и с чем их «не едят».

Т.к. эмаль и дентин имеют совершенно отличное по своей структкуре строение, адгезивные системы для них разные.

Эмалевые бонд-агенты (эмадевые адгезивы) состоят из низковязких мономеров композиционных материалов, которые за счет микромеханической адгезии обеспечивают адгезию к эмали зуба. Эмалевые адгезивы гидрофобны, поэтому перед их нанесением эмаль должна быть тщательно высушена (должна быть матовой, меловидно-белой).Необходимо отметить, что эти адгезивы не обеспечивают адгезии к дентину, поэтому необходимо либо изолировать дентин от токсического воздействия изолирующей прокладкой, либо использовать адгезивную систему для дентина (праймер).

Адгезивные системы для дентина

Обеспечить хорошую адгезию гидрофобного материала к гидрофильному достаточно тяжелая задача, которую пытаются решить уже в течении многих лет. За достаточно короткий промежуток времени сменилось несколько поколений адгезивных систем для дентина, при этом развитие шло по двум направлениям – упрощение процедуры использования и улучшение собственно адгезии. Но все мы знаем, что просто и качественно — это далеко не синонимы. Термин “поколение” не имеет по большому счету под собой никакой научной основы, тем не менее он позволяет определенным образом структурировать все многообразие адгезивных систем, присутствующих сегодня на рынке. Принадлежность к тому или иному поколению определяется химическим составом, механическими показателями адгезии и простотой использования.

Адгезивные системы 1 поколения

Первое поколение адгезивных систем обладает достаточно прочной адгезией к эмали, но минимальной к дентину. Механизм адгезии осуществляется за счет взаимодействия кальция, которых входит в состав зубов, и бонда. Спустя некоторое время появлялась послеоперационная чувствительность, т.к. реставрация в дентине «болталась», держась за эмаль всеми силами. Эти адгезивные системы поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V.

Адгезивные системы 2 поколения

Главное отличие адгезивной системы второго поколения от первого в том, что этот адгезив будет взаимодействовать со смазанным слоем, который до этого не был задействован. Но это усовершенствование помогло лишь немного увеличить период нахождения реставрации в полости рта. Всё так же наблюдалась послеоперационная чувствительность и около одной трети реставраций спустя год требовали замены.

Адгезивные системы 3 поколения

Спустя некоторое время ученые смогли разработать двухкомпонентную адгезивную систему, которая обеспечивала сцепление композита и с эмалью, и с дентином (показатели сцепления 8-15 МПа), но, видимо,оно все равно было недостаточно хорошим. Значительно уменьшилась послеоперационная чувствительность, увеличился срок службы реставрации, но большинство реставраций требовали замены уже спустя 3 года.

Адгезивные системы 4 поколения

Адгезивные системы 4 поколения стали достаточно большим скачком во всей истории адгезивных систем и до сих пор являются «золотым стандартом». Как я и говорила, что просто и качественно-это далеко не синонимы. Послеоперационная чувствительность снизилась еще больше, а показатель адгезии возрос в два раза. Впервые появилась техника тотального протравливани и влажного дентинного бондинга. Во многом эти адгезивные системы обязаны гибридному слою, который образуется между дентином и композитом. После протравливания адгезив взаимодействует с коллагеновыми волокнами дентина, проникая в дентинные трубочки и формируя промежуточный слой, который не является ни дентином, ни адгезивом, который и получил название гибридного.

Основным недостатком этих систем является сложность использования, т.к. все необходимые компоненты (их три) необходимо смешивать в точных пропорциях. Именно за счет этих неточностей возникали проблемы при применении этих систем.

Как мы уже говорили, эти адгезивные системы содержат 3 компонента:

1) Кондиционер (фосфорная кислота в виде геля для травления эмали и дентина);

2) Праймер (смесь гидрофильных низкомолекулярных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывают его и образуют гибридный слой);

3) Эмалевая адгезивная система (ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба).

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 1:

Предусматривает протраливание только эмали.

  1. Протравливание поверхности эмали в течение 20-30 секунд при помощи 37% ортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей;
  2. Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 20-30 секунд (смывать нужно столько же секунд, сколько травили).
  3. Высушивание эмали и контроль качества протравки (протравленная эмаль имеет матовый оттенок);
  4. Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
  5. Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха (таким лобразом удаляются излишки и праймр более глубоко проникает в дентинные трубочки).
  6. Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
  7. Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
  8. Фотополимеризация адгезива и праймера;
  9. Внесение композиционного материала.

Тип 2:

Предусматривает полное растворение смазанного слоя путем протравливания дентина ортофосфорной кислотой.

Этапы работы с адгезивными системами 4 поколения Тип 2:

  1. Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;
  2. Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;
  3. Высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки-протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим);
  4. Внесение праймера на дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 10 секунд);
  5. Распределение праймера при помощи слабой струи воздуха;
  6. Внесение эмалевой адгезивной системы в кариозную полость при помощи аппликатора (наносится на подготовленную эмали и дентин);
  7. Распределение эмалевой адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
  8. Фотополимеризация адгезива и праймера;
  9. Внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 5 поколения

В адгезивных системах 5 поколения удалось устранить проблему смешивания – была реализована концепция “одной бутылочки”, т.е. адгезив и праймер были помещены в одну емкость (стали однокомпонентными).

Применение однокомпонентных систем также предусматривает тотальное травление эмали и дентина. Механизм их соединения аналогичен механизму адгезии систем 4 поколения. Эти материалы имеют хорошие показатели адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (на уровне 20-25 МПа), но самое главное их достоинство – это отсутствие этапа смешивания компонентов, некачественное выполнение которого и приводило к снижению показателей адгезии в системах четвертого поколения.

Адгезивные системы пятого поколения до сих пор являются наиболее популярными, так как они просты в использовании и дают предсказуемый результат. Постоперационная чувствительность при их применении также невысока.Но сила адгезии, как ни крути, хуже, чем у нашего «золотого стандарта» — четвертого поколения.

Принципы работы с адгезивными системами

Каких-либо особенных принципов работы с адгезивными системами не имеется, в отличии от предыдущих, но всё же считаю, что это следует оговорить.

  1. Протравливание поверхности эмали в течение 15 секунд при помощи 37% фортофосфорной кислоты, входящей в состав травильных гелей, добавление геля на дентин на 15 секунд;
  2. Удаление травильного геля струей проточной воды в течение 30 секунд;
  3. Высушивание эмали и дентина (контроль качества протравки — протравленная эмаль имеет матовый оттенок, дентин не должен быть пересушенным – влажным блестящим);
  4. Внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);
  5. Распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
  6. Фотополимеризация адгезивной системы;
  7. Внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 6 поколения

Очередной задачей разработчиков при совершенствовании адгезивных систем явилась необходимость удаления из перечня выполняемых процедур этапа протравки. В системах шестого поколения эта проблема решена.

Адгезивные системы 6 поколения являются одношаговыми самопротравливающими системами, которые находятся в 2 бутылочках и требуют смешивания непосредственно перед применением. Затем система наносится на эмаль и дентин. При этом одновременно обеспечиваются протравливание, диффузия в ткани зуба и образование гибридной зоны.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколений они проще в применении, работе с ними требует меньше времени за счет сокращения количества этапов, уменьшается риск технической ошибки.

Однако, адгезия к дентину (18-23 МПа) со временем практически не меняется, тогда как адгезия к эмали ухудшается.

Этапы работы с адгезивными системами 6 поколения:

  1. вне полости рта производится смешивание компонентов адгезивной ситемы (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке);
  2. внесение адгезивной системы на эмаль и дентин кариозной полости при помощи аппликатора (экспозиция 15 секунд);
  3. распределение адгезивной системы при помощи слабой струи воздуха;
  4. фотополимеризация адгезивной системы;
  5. внесение композиционного материала.

Адгезивные системы 7 поколения

Я не считаю правильным выделять адгезивные системы 7 поколения, их можно просто назвать отдельным подтипом шестого, т.к. все механизмы и принципы работы остаются теми же. Разница лишь в том, что компоненты не нужно смешивать предварительно перед нанесением, они уже все в одной баночке. Да, удобно и практично, но отдаленных результатов использования этих систем нет.

Адгезивные системы 8 поколения

Также состоит из одной баночки, отличие от седьмого в том, что оно содержит наночастицы, которые более глубоко проникают в дентинные канальцы, улучшая при этом адгезию. Отдаленных результатов использования пока нет.

У шестого, седьмого и восьмого поколения сложно проконтролировать этап протравливания. Хорошо это или плохо — нельзя сказать однозначно. Многие врачи все равно при использлвании этих систем предварительно травят эмаль. Но тогда мы увеличиваем время воздействия кислоты на ткани зуба. Ему это понравится?

Также существует зависимость от уровня рН адгезивной системы и ее токсичности. Чем меньше рН, тем более сильное токсическое действие она оказывает. А наиболее низкая рН у шестого,седьмого и восьмого поколения. В любом случае, выбор остается за доктором. Вопрос лишь в том, насколько он осведомлен о составах, механизмах и принципах использования адгезивных систем. Какая цель у врача: сделать быстро или сделать качественно? Выбор за Вами 🙂

Статья написана Борисюк А. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Как уже отмечалось выше, разработка и совершенствование стоматологических адгезивных систем идет на протяжении нескольких десятилетий. Не останавливаясь на исторических данных, рассмотрим адгезивные системы 4, 5 и 6 поколения, которые применяются в практической стоматологии в настоящее время.

Адгезивные системы 4 поколения (см. табл. 39) — многокомпонентные системы, предусматривающие трех— четырехшаговую технику нанесения.

Эти адгезивные системы, как правило, содержат три- четыре компонента:

— кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина. В состав первых адгезивных систем 4 поколения входило два кондиционера: для дентина — на основе малеиновой кислоты и для эмали — на основе фосфорной кислоты;

Таблица 39

Адгезивные системы 4 поколения

№ п/п

Адгезивная система

Фирма-производитель

Scotchbond MP

ЗМ ESPE

Gluma Solid Bond

Heraeus/Kulzer

Gluma CPS

Heraeus/Kulzer

OptiBond FL

Kerr

All-Bond 2

Bisco

Aelitebond

Bisco

Syntac

Vivadent

Solobond Plus

VOCO

A R T. Bond

Coltene

PAAMA 2

SDI

—   праймер — смесь гидрофильных низкомолекулярных по- лимеризационноспособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;

—   адгезив (бонд-агент) — ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Как правило, такие адгезивные системы содержат дополнительные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компонентов (активаторы), адгезию к фарфору (силаны) и т.д.

Адгезивные системы 4 поколения предусматривают трех шаговую (трехэтапную) технику применения:

I этап. Протравливание (рис. 270).

На эмаль и дентин наносится протравочный гель (орто- фосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота) (рис. 270, а). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15—30 секунд, на дентин — не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом (рис. 270, б).

В результате проведении этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновыс волокна.

Применение первых адгезивных систем 4 поколения предусматривало двухшаговое протравливание: отдельно — дентина, отдельно — эмали с использаванием для этих целей разных препаратов.

2 этап. Нанесение праймера (рис. 271).

Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем праймер тщательно высушивается слабой струей воздуха (избегать разбрызгивания!). Поверхность дентина после высушивания праймера должна приобрести глянцевый вид. Пленка, покрывающая стенки полости, не должна двигаться под действием струи воздуха. Попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает.

Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

При наложении изолирующей прокладки до эмалево-дентинной границы и протравливании только эмали использование праймера необязательно.

3 этап. Нанесение адгезива (рис. 272).

Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведет к нарушению процесса полимеризации. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой. Адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Затем производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

Адгезивные системы 4 поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Недостатками этих адгезивных систем являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим, спрос на них в настоящее время сокращается, и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами.

Адгезивные системы 5 поколения — двухкомпонентные системы, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы содержат два компонента:

—  кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива. В зависимости от того, какая техника кондиционирования выбрана, эти адгезивные системы дополнительно подразделяются па две группы: Адгезивные системы 5а поколения (см. габл. 40) — для протравливания (кондиционирования) эмали и дентина используется 35—31% фосфорная кислота. Эти адгезивные системы действуют по принципу полного удаления смазанного слоя. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен механизму соединения с тканями зуба адгезивных систем 4 поколения, упрощена лишь методика клинического применения; Адгезивные системы 5Ь поколения (см. табл. 41) — для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры (самопротравливающие несмываемые кондиционеры). Они состоят и з смеси слабых органических кислот и различных добавок. Наиболее распространены самопротравливающие праймеры на основе малеиповой кислоты. Кислоты, растворив смазанный слой, затем нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя. Такие адгезивные системы действуют по принципу трансформации смазанного слоя;

—   адгезив 5 поколения представляет собой однокомпонентный связующий препарат, в котором содержатся как адгезивные компоненты, необходимые для образования гибридного слоя, гак и вещества, обеспечивающие связь этого слоя с композитным материалом. По составу эти адгезивы представляют собой смесь специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне. В настоящее время в состав адгезивов 5 поколения дополнительно включают нанонаполнители для повышения механической прочности гибридного слоя. Примерами таких адгезивов являются «Single Bond 2» {ЗМ ESPE), «Prime&Bond NT» (Dentsply), «Nano Bond» (Pentron) и т.д.

Адгезивы 5 поколения должны наноситься на предварительно кондиционированные ткани зуба.

Таблица 40. Адгезивные системы 5a поколения

№ п/п

Адгезивная система

Фирма- производитель

Single Bond 2

ЗМ ESPE

Single Bond

ЗМ ESPE

Gluma Comfort Bond

Heraeus/Kulzer

Gluma Comfort Bond + Gluma Desensitizer

Heraeus/Kul/er

Prime&Bond NT

Dentsply

OptiBond Solo Plus

Kerr

PQ1

Ultradent

One-Step

Bisco

Syntac Single Component

Vivadent

Excite

Vivadent

SERAM Adhesiv

Vivadent

Solobond M

VOCO

Admira Bond

VOCO

Solist

DMG

ENA BOND

Micerium

One Coat Bond

Coltene

STAE

SDI

Bond-1

Pentron

Таблица 41

Адгезивные системы 5Ь поколения

№ п/и

Адгезивная система

Фирма- nроизводитель

Prime&Bond NT + NRC

Dentsply

Nano Bond

Pentron

Contax

DMG

AdheSE

Vivadent

GC UniFil Bond

GC

Clearafil SE Bond

К lira ray Dental

Адгезивы, применяемые в адгезивных системах 5а и 5Ь поколений, по свойствам и химическому составу друг от друга не отличаются. Часто один и тот же адгезив может применяться либо в сочетании с техникой тотального протравливания, либо с самокондинионирующим праймером (например, «Prime&Bond NT», Dentsply; «OptiBond Solo Plus», Kerr и т.д.).

Адгезивные системы 5 поколения предусматривают двухшаговую (двухэтапную) технику применения:

I этап. Кондиционирование стенок полости (см. рис. 273).

При использовании адгезивной системы 5а поколения производится тотальное протравливание эмали и дентина. На дно и стенки полости наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) (см. рис. 273, а). Технология протравливания — такая же, как при применении адгезивных систем IV поколения. Сначала гель наносится на эмаль, затем — на дентин. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: па эмали 15—30 секунд, на дентине — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка подсушивается воздухом. Дентин при этом должен остаться слегка влажным, «искрящимся».

В результате проведения данного этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.

При использовании адгезивной системы 5Ь поколения в полость при помощи аппликатора вностится самопротравливающий праймер (рис. 273, б). Для улучшения проникновения в ткани зуба он втирается аппликатором в дно и стенки полости в течение 20-30 секунд (в соответствии с инструкцией). Затем, не смывая, праймер подсушивают воздухом.

В результате проведения этого этапа слабые органические кислоты, составляющие основу праймера, растворяют и трансформируют смазанный слой. При этом кислоты нейтрализуются, а в дальнейшем образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя.

2 этап. Нанесение адгезива (рис. 274).

Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные дентин, эмаль, прокладку и выдерживается 15—30 секунд для проникновения вглубь. Чтобы добиться равномерного распределения адгезива по стенкам полости, избежать наличия участков, не покрытых адгезивом, рекомендуется производить двукратную аппликацию адгезива, особенно при общирных полостях и полостях сложной конфигурации. При этом первая порция адгезива не высушивается и не полимеризуется светом лампы. Вторая порция адгезива наносится сразу же после нанесения первой порции. Для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуется втирать его в стенки полости при помощи аппликатора легкими «массирующими» движениями.

Адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха, избегая разбрызгивания. Степки полости после высушивания адгезива должны быть покрыты гонкой блестящей пленкой высушенного адгезива. пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Если применялась адгезивная система 5Ь поколения, адгезив также вступает в химическую связь с компонентами праймера, интегрируя его с состав гибридного слоя.

Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

По сравнению с адгезивными системами 4 поколения, адгезивы 5 поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако, сила адгезии у них немного меньше.

Адгезивные системы 6 поколения (см. табл. 42) представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).

С химической точки зрения, эти адгезивные системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивные системы 6 поколения вы пускаются как в виде однокомпонентных препаратов, так и в виде двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что, независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны, поэтому мы считаем нецелесообразным называть однокомпонентные самопротравливающие адгезивы системами 7 поколения.

Таблица 42. Адгезивные системы 6 поколения

№ п/п

Материал

Фирма-производитель

Поколение 6а

1.

Adper Prompt L-Pop

ЗМ ESPE

2.

XENO III

Dentsply

3.

Futurabond NR

VOCO

4.

ONE-UP BOND F Plus

Tokuyama

Поколение 6Ь

1.

iBond

Heraeus/Kulzer

2.

OptiBond All-In-One

Kerr

3.

Adper Easy Bond

3M ESPE

4.

BOND FORCE

Tokuyama

5.

AdheSE One VivaPen

Vivadent

6.

XENO V

Dentsply

7.

G-Bond

GC

Примечание: некоторые из перечисленных в таблице адгезивных систем пока не сертифицированы для применения в России.

Более правильной представляется следующая классификация.

Адгезивные системы 6а поколения — двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие адгезивные системы, требующие смешивания компонентов перед применением.

Адгезивные системы 6Ь поколения — однокомпонентные одношаговые самопротравливающие адгезивные системы.

При клиническом применении адгезив 6 поколения без предварительного кислотного протравливания полости наносится на дентин и эмаль и втирается в стенки полости. При этом одновременно происходят и кондиционирование (протравливание) тканей зуба за счет кислотных компонентов, и диффузия адгезивных компонентов в поверхностные слои эмали и дентина с последующей полимеризацией и образованием гибридного слоя.

Адгезивные системы 6 поколения предусматривают одношаговую (одноэтапную) технику нанесения.

Сначала, если это двухкомпонентная система (поколение 6Ь), вне полости рта пациента производится смешивание компонентов (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке для смешивания) (рис. 275). В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий гидрофильный мономер.

Однокомпонентныс системы поколения 6Ь готовы к применению, и только в некоторых случаях, если этого требует инструкция, следует встряхнуть пузырек с адгезивом перед применением.

I этап. Нанесение адгезивной системы (рис. 276).

Адгезив наносится на дентин, эмаль, прокладку 2—3 порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы.

После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколения адгезивные системы 6 поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок.

Большинство адгезивных систем 6 поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д.

Адгезивы 6 поколения показывают хорошее связывание с дентином, обеспечивают надежную герметичность на границе пломбы с тканями зуба, предупреждают возникновение микроподтеканий, защищают дентин от микробной инвазии. При их применении отсутствует этап смывания протравливающего состава, ускоряется и упрощается процесс нанесения.

Однако широкому внедрению адгезивных систем 6 поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Ряд исследователей отмечают, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем 4 и 5 поколения. Поэтому при использовании адгезивов 6 поколения некоторые стоматологи рекомендуют проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении адгезивов 6 поколения труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов 6Ь поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для опенки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

В заключение мы остановимся на некоторых ключевых моментах использования современных адгезивных систем.

Во-первых, при применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, — врач должен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипуляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ.

Во-вторых, по-прежнему некоторыми стоматологами высказывается мнение об опасности кислотного протравливания дентина. Следует отметить, что опасения эти беспочвенны. Аккуратное, квалифицированное травление (кондиционирование) в точном соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей ограничивает действие кислоты пределами поверхностного слоя. Необходимо помнить и о том, что время аппликации кислоты на дентин не должно превышать 15 секунд. После этого полость должна быть тщательно промыта струей воды в течение такого же времени.

В-третьих, время травления должно подбираться индивидуально, при этом должна учитываться кислотоустойчивость эмали. Установлено, что эмаль и дентин при кариозном дефекте тканей легче поддаются травлению, чем при некариозных поражениях. Кислотоустойчивость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. Кислотоустойчивость дентина повышается у пожилых людей. Если после протравливания и высушивания эмаль не стала матовой и меловидно-белой, ее травление следует повторить. «Перетравливание» эмали и особенно дентина недопустимо, так как приводит к ухудшению адгезии и повышает риск развития осложнений.

В-четвертых, не следует пересушивать протравленный дентин. Это приводит к коллапсу коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаемым для адгезива. Это приводит к дебондингу, появлению постоперативной чувствительности и развитию рецидивного кариеса. Рекомендуемое время высушивания — 2—5 секунд, после этого поверхность дентина должна остаться слегка влажной («искрящийся» дентин). Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisco», например, выпускает специальный увлажняющий агент «Aqua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА).

В-пятых, для диффузии адгезивной системы в дентин требуется определенное время (примерно 30 секунд), после чего можно ожидать образования гибридного слоя достаточной толщины и прочности. Для улучшения проникновения адгезива в дентин можно втирать его в стенки полости кисточкой или аппликатором легкими «массирующими» движениями, рекомендуется также производить двукратную аппликацию адгезива (особенно это касается адгезивов V поколения).

В-шестых, часто возникает вопрос: «Можно ли сочетать адгезивную систему, выпускаемую одной фирмой, с композитом другой фирмы?» Однозначного ответа на этот вопрос нет. В принципе, все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, поэтому их сочетание, по-видимому, допустимо. Однако, наилучшую совместимость, несомненно, имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой и максимально адаптированные друг к другу.

В-седьмых, следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рассчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерозированный и околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, сандвич-технике с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента (см. «Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов»).

В-восьмых, установлено, что сила адгезии, которую стоматолог получает в клинических условиях, значительно отличается от силы адгезии, которую показывает адгезивная система на «лабораторном зубе». По данным Yoshiyama et al. (2002), сила адгезии современных адгезивных систем к инфицированному и склерозированному дентину стенок кариозной полости меньше адгезии к дентину «лабораторного зуба» примерно в 3 раза! Кроме того, неебходимо помнить о таком явлении, как деградация гибридного слоя. Считается, что примерно через пять лет за счет медленно протекающих химических процессов происходит его полное разрушение. Поэтому при выборе тактики препарирования и пломбирования полости мы рекомендуем обеспечивать фиксацию композитной реставрации не только за счет силы адгезии, но и путем макромеханической ретенции, т.е. созданием соответствующей (ретенционной) формы полости. Кроме того, необходим периодический контроль качества краевого прилегания пломб. В случае появления краевого прокрашивания («течь шва»), особенно если «срок службы» пломбы превышает два года, мы рекомендуем проводить полную замену такой реставрации, не ограничиваясь ее «ремонтом».

В целом же современные адгезивные технологии при медицински обоснованном, квалифицированном и технологически правильном их применении обеспечивают надежное краевое прилегание и адгезию композитной реставрации, позволяют загерметизировать поверхность дентина, избежать развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.

Добавить комментарий

*